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第6章 流行性乙型脑炎

流行性乙型脑炎简称乙脑,是由乙脑病毒引起的以脑实质炎症为主要病变的急性传染病。临床上急性起病,以高热、意识障碍、惊厥、强直性痉挛和脑膜刺激征为主要表现。本病通过蚊虫传播。人或动物受感染后出现病毒血症是主要的传染源。感染后可获得较持久的免疫力,故60%~70%的患者为10岁以下儿童。死亡率为10%。5%~20%的患者可留有失语、瘫痪、精神失常等后遗症。

有哪些症状

初期:起病急,体温急剧上升至39~40℃。伴有头痛、呕吐,部分患者有嗜睡,可有颈项轻度强直。病程1~3天。

极期:病程4~10天,体温持续上升达40℃以上,初期症状逐渐加重。

发热:体温稽留于39~40℃以上(占85%以上)。一般持续7~10天,轻者3~5天,重者可达3周以上。

意识障碍:发生于病程第3~8日。轻者嗜睡,重者出现昏睡或昏迷,成年患者偶有谵妄、定向力障碍、狂躁等。一般持续1周左右,重者可达1个月以上。

抽搐:多发于病程第2~5天,轻度的手、足、面部的抽搐,重者肢体阵挛性或全身强直性抽搐,一般伴有意识障碍,重者可伴有紫绀和呼吸暂停。

呼吸衰竭:发生于极期深度昏迷的患者,可分为中枢性呼吸衰竭和周围性呼吸衰竭,亦可为中枢性、周围性呼吸衰竭并存。

颅内压增高和脑膜刺激征:颅内压增高表现为剧烈头痛、呕吐,血压升高和脉搏变慢,较大儿童及成人有不同程度的脑膜刺激征,重症可发生脑疝。

其他神经系统症状和体征:浅反射先减弱或消失,深反射亢进,继之消失,锥体束征如巴氏征等病理反射阳性,以及脑实质损伤部位相应的神经系统症状与体征。

恢复期:极期过后体温逐渐下降,精神、神经系统症状日渐好转,一般于2周左右完全恢复。重症患者可留有神志迟钝、痴呆、失语、多汗、吞咽困难、颜面瘫痪、四肢强直性瘫痪或扭转痉挛等,少数患者可有软瘫,经积极治疗大多数患者可于半年内恢复。

应做哪些检查

血象:白细胞总数常在(10~20)×109/升,中性粒细胞在80%以上,嗜酸性粒细胞减少,流行后期的少数轻型患者血象可在正常范围。

脑脊液:呈无色透明,压力增高,白细胞计数(50~500)×106/升,个别可达1000×106/升。病初2~5天以中性粒细胞为主,以后则单核细胞增多。糖正常或偏高,蛋白质常轻度增高,氯化物正常。病初1~3天内,少数患者脑脊液检查可呈阴性。

病毒分离:病程第1周内死亡病例脑组织中可分离到乙脑病毒,也可用免疫荧光技术在脑组织中找到病毒抗原,从脑脊液或血清中不易分离到病毒。

血清学检查:

补体结合试验:补体结合抗体一般在病程第3~4周出现,最早可于2周时出现,具有较高的灵敏度和特异性。由于阳性结果出现较迟,一般只用于回顾性诊断。补体结合抗体持续时间不长,一般仅2~5个月,故可判断是否为新感染。

中和试验:该试验特异性较高,抗体于2个月时效价最高,可持续5~15年之久,不适用于临床诊断,仅用于人群免疫水平的流行病学调查。

血凝抑制试验:抗体出现较早,于第2周达高峰,持续时间长,阳性率高于补体结合试验,但有时可呈假阳性。

特异性ⅠgM抗体测定:特异性ⅠgM抗体在感染后第4天即可出现,脑脊液中最早在病程第2天即可测到,2~3周内达高峰,3周内阳性率达70%~90%,可用于早期诊断,与血凝抑制试验同时测定,符合率可达95%。

特异性ⅠgG抗体测定:恢复期抗体滴度较急性期有4倍以上升高者具有诊断意义。

单克隆抗体反向血凝抑制试验:阳性率为83%,本试验方法简便、快速,特异性和敏感性均较好。

临床分型

轻型:患者神志始终清醒,可有不同程度的嗜睡,体温在38~39℃之间,多数在1周之内恢复,往往需要脑脊液和血清学检查确诊。

普通型:有意识障碍存在如昏睡或浅昏迷,浅表反射如腹壁反射、提睾反射减弱或消失,病理反射阳性,可有脑膜刺激征。体温一般在40℃左右。病程约10天,无后遗症。

重型:体温持续在40℃以上,神志不清,昏迷,伴有反复或持续性抽搐,浅反射消失,深反射先亢进后消失,有病理性反射,常有脑实质损伤部位的定位症状和体征。可出现中枢性呼吸衰竭。病程常在2周以上,恢复期有不同程度的精神异常和瘫痪等表现,部分患者留有后遗症。

暴发型:体温迅速上升,呈高热或过高热,伴有反复发作或持续性强烈抽搐,于1~2日内出现深昏迷,有瞳孔变化、脑疝和中枢性呼吸衰竭等表现。病死率较高,幸存者多有较严重的后遗症。

有哪些后遗症

神经系统后遗症常见者有失语,其次有肢体强直性瘫痪、扭转痉挛、挛缩畸形、吞咽困难、舞蹈样运动和癫痫发作等,也可有自主神经功能失调,表现为多汗和中枢性发热等。

精神方面的后遗症有痴呆、精神异常,记忆力减退和性格改变等。

老中医处方

方1

【组方】香薷9克,金银花15克,鲜扁豆花9克,厚朴6克,连翘12克,生石膏(先煎)30克,知母12克,生甘草6克。

【加减】

发热甚者,加黄连10克,黄芩10克;

恶寒甚者,加荆芥12克,豆豉15克,薄荷(后下)6克;

嗜睡甚者,加石菖蒲9克,郁金6克;

大便秘结甚者,加大黄9克。

【主治】流行性乙型脑炎,发热微恶寒或但热不寒,头痛头昏,项部微强,壮热无汗,恶心呕吐,倦怠嗜睡或烦闷不安,口渴或不渴,便秘或便溏,舌苔薄白或薄黄,舌质红,脉浮数。

【用法】水煎,分2次服,每日1剂。

方2

【组方】石膏(先煎)30克,寒水石(先煎)30克,滑石(包)30克,杏仁5克,白蔻仁6克,薏苡仁2克,白术12克,通草6克,竹叶6克,半夏10克,厚朴6克,甘草6克。

【加减】

湿甚者,加茯苓15克,泽泻10克,猪苓10克,佩兰10克;

热甚者,加黄芩10克,连翘10克,元参10克;

呕恶甚者,加芦根30克。

【主治】流行性乙型脑炎,身热,汗出热不减,头昏耳聋,头痛如裹,胸痞身重,脘闷呕恶,渴不甚饮,咳痰或带血,下利稀水,溺赤,舌红苔黄腻,脉濡细。

【用法】水煎2次,药液混合,早晚分服,每日1剂。

方3

【组方】石膏(先煎)30克,知母12克,犀角3克,金银花15克,连翘12克,黄连9克,竹叶6克,元参9克,麦冬9克,生地黄9克,丹参9克,甘草6克。

【加减】

惊厥抽搐甚者,加钩藤15克,全蝎10克,蜈蚣2条,羚羊角粉0.3克,石决明(先煎)20克;

斑疹隐隐者,加赤芍10克,丹皮10克;

神昏谵语甚者,加服安宫牛黄丸1丸,每日3次;

大便秘结甚者,加大黄12克,芒硝9克。

【主治】流行性乙型脑炎,壮热有汗,头痛较剧,项强呕吐频作,烦躁谵语,神昏痉厥,四肢抽动,口渴,大便秘结,舌红绛,苔黄燥,脉滑数。

【用法】水煎,分2次服,每日1剂。

方4

【组方】羚羊角粉(冲)3克,钩藤12克,桑叶9克,菊花9克,生地黄12克,白芍10克,贝母12克,竹茹10克,甘草6克。

【加减】

热甚者,加石膏(先煎)20克,大青叶10克,紫草10克;

惊厥抽搐甚者,加蝉蜕9克,地龙10克,天麻12克,全蝎10克;

神昏甚者,加菖蒲10克,郁金10克。

【主治】流行性乙型脑炎,初起恶寒发热,头痛无汗,突变壮热神昏,气粗喘促,头痛加剧,骤然抽搐,项背强直,角弓反张,喉间痰声辘辘,汗出肢厥,舌红,苔黄腻,脉滑数。

【用法】水煎服,每日1剂。

方5

【组方】水牛角(先煎)30克,生地黄30克,赤芍12克,丹皮9克。

【加减】

高热不退者,加石膏(先煎)30克,黄芩12克,黄连12克,山栀子15克;

项背强直,痉厥瘈疭甚者,加蜈蚣3条,磁石20克,石决明(先煎)20克;

狂躁,斑点紫黑甚者,加大黄10克,黄芩10克。

【主治】流行性乙型脑炎,高热稽留,肢厥狂躁,神昏谵语或昏愦不语,项背强直,痉厥瘈疭,斑疹紫黑,吐血衄血,痰声嘶吼,喘息鼻扇,唇焦齿垢,舌绛苔焦,脉细数。

【用法】水煎,分2次服,每日1剂。

方6

【组方】青蒿6克,鳖甲5克,生地黄12克,丹皮9克,知母6克,胆星9克,石菖蒲6克,远志10克,当归15克,丹参12克,红花10克,甘草6克。

【加减】

低热不退,汗出过多者,加地骨皮12克,白薇9克,浮小麦30克,麻黄根12克;

痴呆昏睡者,加天竺黄10克,郁金10克;

筋肉目闰动,肢体震颤甚者,加黄芪20克,阿胶(烊化)9克,元参9克;

手足拘挛,肢体强直甚者,加川牛膝12克,僵蚕10克,乌梢蛇10克,山甲片9克,天麻12克。

【主治】流行性乙型脑炎,低热不退,汗出,心烦口干,神情痴呆,默默不语,吞咽困难,喉间痰鸣,筋肉目闰动,肢体颤动,甚则失语,失明,耳聋,手足拘挛,肢体强直,舌红少苔,脉沉细数。

【用法】水煎服,每日1剂。

方7

【组方】生石膏(先煎)120克,知母10克,赤芍10克,丹皮10克,石菖蒲10克,生大黄(后下)10克,生地黄15克,炙僵蚕15克,钩藤12克,炙全蝎3克。

【主治】流行性乙型脑炎。

【用法】浓煎成500毫升,加入10毫升防腐剂装瓶备用。患儿取双膝屈曲,臀稍高,左侧卧位,以液体石蜡油润滑导尿管后,插入肛门15~20厘米,胶布固定,药液滴速为30~50滴/分。大于3岁者每日1剂,分2次点滴,小于3岁者酌减。

【说明】配合西药控制高热、惊厥和呼吸衰竭。

有哪些单验方

每500克板蓝根(洗净切碎)加入水2000毫升,煎液1000毫升,渣再入水1500毫升,煎液600毫升,头二煎混合。成人每次服20~25毫升,15岁以下至5岁每次15~20毫升,4岁以下每次10~15毫升。均每2小时服1次,用2~5克葡萄糖粉调服,每日服2次。至体温降至正常时酌减剂量及次数,2天后停药。

大青叶60克,头渣二煎,共煎液100毫升。成人每次口服50~100毫升,10~16岁每次30~50毫升。每隔3小时1次,每日共服8次。一般连服3~5日,热退后1~2日停药。

鲜地龙100克,加水500毫升煎,30天为1个疗程。小儿用量每次100~200毫升。6个月内的乙脑后遗症患者效果好。

地龙5条,皂矾1.8克。将地龙趁活加入皂矾1.8克,在瓷钵中研碎后,即用纱布橡皮膏固定,外敷百会穴上,每日3~5次,病愈止。治疗高热不退,神昏不语。

病室应有防蚊、降温设备。

注意饮食和营养,供应足够的水分,高热、昏迷、惊厥患者易致失水,故应补给足量的液体,成人一般每日1500~2000毫升,小儿每日50~80毫升/千克,并酌情补充钾盐、纠正酸中毒,但输液不宜过多,以防止脑水肿发生。

对昏迷患者宜采用鼻饲,高热期以碳水化合物为主,辅以少量蛋白质和脂肪;如发热期过长,消耗过多,在患者消化功能良好条件下可改用高热量流质,消化功能差者可考虑静脉高营养。

对高热惊厥、深昏迷,以及气管切开的患者,鼻饲应少量多次,缓慢流入,防止因刺激引起呕吐或胃内容物反流,而导致吸入性肺炎。

平时应把患者头侧向一边,防止呕吐物阻塞呼吸道。

注意口腔卫生和皮肤清洁,经常翻身、拍背,以防肺炎和褥疮。

瘫痪患者应经常做肢体被动运动,以防肌肉萎缩。