书城医学内分泌科速查手册
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第16章 甲状腺疾病(8)

辅助检查(一)首要检查1.B超检查甲状腺正常大小或体积增大。可发现低回声的实体性肿块,病灶内回声不均,后方回声衰减,可见粗糙或砂粒状钙化的强回声点,病灶边界不清,包膜可不完整,或见到病灶内部液性暗区,周围血流较丰富。

2.放射性核素检查131I或99mTc示踪扫描显示结节为吸收功能低于正常甲状腺组织的“冷结节暠。同时也可发现转移灶。

3.CT和MRI检查能清楚定位甲状腺癌瘤位置、大小、对周围组织的浸润及淋巴结转移情况,确定肿瘤分期。

4.FANC检查瘤细胞呈乳头状排列。恶性表现不明显,核内可见圆形、大而空亮的包涵体,也可出现酸性合体细胞、砂粒体细胞,胶质消失。偶见核大小不一,染色质深,核仁增大。

5.病理学检查瘤体大小不一,微小病变瘤体直径<1.0cm,大的瘤体直径可超过10cm,小瘤体为实体性,硬而坚实,一般为单发,多见包膜,常浸润正常甲状腺组织,大瘤体硬韧且呈囊性,切面暗红色,胶样物很少,常有钙化,包膜不完整,囊内含有棕色或褐色囊液,可见乳头状突起。镜下可见瘤体组织由乳头状结构组成,乳头中心为纤维血管束,外覆单层或复层上皮细胞,核圆或椭圆,有细小核染质分布,典型者呈磨砂玻璃样表现,偶见核分裂现象。散在较多钙化砂粒体,肿瘤组织可仅生长在包膜内,也可浸润到包膜外,或使淋巴管及血管受累。

(二)次要检查1.X线检查颈部软组织正侧位X线平片,观察气管有无移位、管腔有无狭窄、上纵隔是否增宽、椎体有否破坏。肺转移时胸片可见一侧或双侧肺野粟粒样或多发片块状、棉絮状阴影。骨转移常发生在颅骨、胸骨柄、锁骨、肋骨、脊椎骨等,骨骼X线平片表现为溶骨性破坏,无骨膜反应。

2.甲状腺功能检查血清T4、T3、FT4、FT3、TSH水平多正常。

3.喉镜、气管镜检查观察声带活动状态,评估喉返神经受累情况。

观察肿瘤是否浸润气管。

(三)检查注意事项1.重视物理检查,对可疑甲状腺癌患者应首先详细体格检查,获得第一手资料。观察颈部外观、气管位置、颈及胸部有无静脉曲张;进行甲状腺触诊,分辨结节与甲状腺关系、大小、活动度等性状;全方位颈部淋巴结触诊。

2.颈部淋巴结触诊应包括颏下、颌下,沿胸锁乳突肌前后缘自上而下,重点检查气管旁、颈内静脉周围、锁骨上区、颈后三角区,记录肿大淋巴结部位、大小、数目、质地、活动度等。

3.FANC检查应在超声引导下进行,多点取材,一次阴性不能轻易排除肿瘤诊断,应反复多次检查。

治疗要点(一)治疗原则乳头状甲状腺癌首选手术治疗,放疗或化疗作为辅助治疗或姑息疗法。

(二)具体治疗方法1.手术治疗一经确诊或怀疑本病首选手术治疗。癌肿限于一侧叶时切除患侧腺叶和峡部甲状腺;癌肿位于峡部,将峡部连同两侧腺叶内侧的1/3~1/2腺体切除;如癌肿累及双侧叶,应进行全甲状腺切除或次全甲状腺切除,争取保留一侧甲状腺上下极及腺体后背膜,以期保留一侧甲状旁腺;若癌肿已侵犯周围组织,应进行受累组织如喉、气管和食管在内的广泛切除;术中常规探查颈部周围淋巴结,若已发生转移,应行颈部淋巴结清扫术。

2.放射治疗(1)外放射治疗:甲状腺癌对放射线敏感性差,单纯放疗效果不佳,但对手术无法切除干净的残余癌采用较小照射野辅助放疗有价值,可以提高生存率。伴发骨转移保守治疗无效时可应用外照射治疗,也可作为化疗的辅助治疗。一般采用60Co或电子束外照射。

(2)内照射治疗:131I用于甲状腺癌术后远处转移灶的治疗,患者多已晚期,一般情况较差,建议小剂量多次照射方式,每次15~30mCi,最多不超过50mCi,每隔4~5日1次,此法安全,副反应小。

3.化学治疗化疗对甲状腺癌缓解率较低,仅9%~33%的患者获得缓解,只作为姑息疗法,较少应用。常用化疗方案:顺铂20mg/m2,静脉滴注,连用5日为一疗程;阿霉素30~60mg/m2,静脉滴注,每3周1次,总量不超过500mg/m2;氟尿嘧啶每次500mg,静脉滴注,每周2次,连用4周,间隔2周休息,再用4周。也可采用多药联合方案。

4.内分泌治疗根据分化型甲状腺癌对TSH依赖的特点及甲状腺素能反馈抑制其分泌的机制,可于术后给予甲状腺素治疗,有助于减少和防止术后肿瘤复发。如长期服用甲状腺素片80~120mg/d或LT4100~200毺g/d静脉滴注,每3周1次。

(三)治疗注意事项1.手术治疗时,术前和术中必须严格探查颈部周围淋巴结,包括颏下区、双侧颌下区、颈后区、气管、食管沟、胸骨切迹后等处,必要时术中行快速冷冻切片病理确定有无转移灶,决定是否行颈部淋巴结清扫术。

2.颈部淋巴结清扫术根据癌肿侵犯周围组织范围及程度情况,可酌情选择传统式颈部淋巴结清扫术或功能性颈部淋巴结清扫术,后者指术中保留颈内静脉、副神经及胸锁乳突肌。

3.放射治疗时要注意掌握好投照量和放射野的大小,分化型癌采用局部小野照射,剂量为40~50Gy;低分化型癌放射野要扩大,应包括双侧颈部淋巴结引流区,剂量为40Gy,共4周时缩野。

4.放射治疗时要注意保护脊髓,避免接受过量照射,无论是原发灶还是转移灶,都应使脊髓受照量不超过40Gy,共4~5周。

二、甲状腺滤泡状癌

甲状腺滤泡状癌是较乳头状癌少见的一种甲状腺癌的类型,发病率占甲状腺癌的11%~15%。本病可见于任何年龄,多发生在中、老年人,女性多于男性,病程较长,生长缓慢,为中度恶性肿瘤。愈后较乳头状癌差,5年、10年生存率分别为73%、43%。肿瘤的血管浸润程度,患者年龄、性别、瘤体直径及初诊是否伴远处转移是影响预后的主要因素。

主诉

患者多以甲状腺肿大或颈部肿块就诊,可伴有颈部压迫感。

临床特点

(一)主要表现

患者多数症状为甲状腺单发肿物,瘤体多较大,直径数厘米或更大,实性、质硬韧、边界不清。少数为双侧或多发肿块,15%左右为多中心癌灶。

较少发生淋巴结转移,很少有局部恶性表现,个别患者癌肿过大,出现吞咽受阻或颈部压迫感。

(二)次要表现

1/3的患者初诊时可表现有远处转移的症状和体征,主要随血行转移,肺转移、骨骼转移、脑转移为常见,其次是肝脏和皮肤转移,可出现相应表现。转移灶的癌肿多分化良好,组织学形态与正常甲状腺滤泡相似。癌组织具有与正常甲状腺类似的功能,有较强摄131I的能力,个别病例可出现轻度甲状腺功能亢进症表现。部分病例可由滤泡状癌转变成低分化的间变癌。

(三)误诊分析

1.甲状腺乳头状癌甲状腺滤泡状癌和乳头状癌均多为单发肿瘤,病程经过相似,缺乏恶性表现,仅凭临床表现和一般性检查易相互误诊,乳头状癌在高碘地区发病率较高,滤泡状癌在缺碘地区发病率较高,主要依据不同的细胞学和病理学异常变化进行鉴别诊断。

2.慢性淋巴细胞性甲状腺炎好发于中年女性,甲状腺呈慢性进行性弥漫性肿大,质地硬如橡皮感,表面凹凸不平,多发结节,易与滤泡状癌相互误诊。慢性淋巴细胞性甲状腺炎为自身免疫性疾病,甲状腺结节对周围正常甲状腺组织及邻近器官无浸润,不具有肿瘤的恶性表现,常伴有甲状腺功能减退的症状和体征,血清甲状腺自身抗体水平显着升高,伴T4、T3、FT4、FT3降低,TSH升高。

辅助检查(一)首要检查1.B超检查呈现恶性结节的影像改变,钙化现象不如乳头状癌显着。应行肝脏B超检查,以发现肝脏转移灶。

2.放射性核素检查可见甲状腺组织内的“冷结节暠。

3.CT和MRI检查有助于确定肿瘤分期。因较常发生脑转移,头颅CT和MRI检查可见多发转移灶。

4.FANC检查瘤细胞形成滤泡状或腺管状,具有恶性肿瘤细胞的一般特征,无乳头形成,无淀粉样物。

5.病理学检查瘤体局限在甲状腺内时,与腺瘤难以区别。肿瘤大体呈圆或椭圆形状,切面为肉样,褐红色,结缔组织常将瘤体分隔成多个小叶,其间可见中心坏死和出血灶,钙化和纤维化。镜下瘤细胞形成滤泡状或腺管状,细胞发生轻度异型变化,常似正常甲状腺组织,滤泡中含有胶体,伴有“共壁暠滤泡形成。包膜常不完整,淋巴管和血管常遭浸润,可见到静脉内瘤栓。若癌细胞胞质内充满嗜酸性颗粒,称为嗜酸细胞癌;若癌细胞胞质为透明状,也称为透明细胞癌。滤泡状癌可与乳头状癌并存为混合癌。

(二)次要检查1.X线平片检查:多数患者肺和骨骼X线平片可见有转移癌病灶。

2.甲状腺功能检查:血清T4、T3、FT4、FT3、TSH水平多正常,个别合并甲状腺功能亢进症者可异常。

3.甲状腺球蛋白检查:血清Tg主要作为分化型甲状腺癌的肿瘤标志物,在TgAb阴性前提下,通过检测Tg水平变化来监测肿瘤的复发,具有很高的敏感性和特异性。

(三)检查注意事项1.甲状腺滤泡状癌以血行远处转移为主,且初诊时伴发远处转移者较多见,故在确诊时除重视甲状腺局部检查外,还要进行肺、骨骼、脑的CT和MRI检查以及放射性核素扫描,注意寻找远处转移灶,以便选择合理的治疗方案。

2.约2/3的分化型甲状腺癌在手术前有Tg水平升高;当接受甲状腺近全部切除和131I治疗后,血清Tg不被测到。如果在随访中Tg增高,如在基础状态下可测到Tg,或原为阴性变成阳性;或停用甲状腺素抑制治疗3~4周或外源性TSH刺激后,Tg增高达2毺g/L以上,都说明原肿瘤治疗不彻底或者复发。

治疗要点(一)治疗原则甲状腺滤泡状癌以手术治疗为主。

(二)具体治疗方法1.手术治疗滤泡状癌很少发生淋巴结转移,手术治疗时一般不做选择性颈部淋巴结清扫术,但一旦发现有颈部淋巴结转移,必须行颈部淋巴结清扫术,首选功能性颈淋巴结清扫术。

2.放射治疗伴有远处转移者,在行甲状腺全切术后,给予131I放射治疗,以清除远处转移灶。癌组织滤泡越完整,胶质越多,吸碘率越高,疗效则较好。甲状腺滤泡状癌相对其他类型甲状腺癌吸碘率更高,疗效也最好。

根据患者全身状况采用不同的131I投药方式。如患者身体情况好,转移灶较少,可采取一次投药冲击疗法,一次75~150mCi,最大量200mCi,半年后酌情考虑是否再给药。此疗法快捷简便,使癌细胞一次遭受致死量打击,疗效好。如果患者一般情况较差,可采用小量多次投药疗法(见乳头状癌)。

3.化学治疗化疗对甲状腺滤泡状癌效果差,较少应用。根据病情可参照乳头状癌的单药疗法,或采用联合化疗方案。

(1)PA方案:顺铂40mg/m2,静脉滴注;阿霉素60mg/m2,静脉滴注,每3周1次。

(2)FMA方案:氟尿嘧啶400mg/m2,静脉滴注,第1、8日;丝裂霉素每次4~6mg/d,静脉滴注,第1、8、14日;阿霉素每次20~30mg/d,静脉滴注,第3、14日。每5周重复给药1次。