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第4章 认识女性不孕(1)

女性受罕的芘常过程

女性生殖器官包括阴道、子宫颈、子宫体和输卵管。阴道是性交的部位。子宫颈管狭窄。子宫内有潜在的腔,由子宫内膜覆盖。内膜就是胚胎种植即着床的地方。胚胎在子宫腔里发育并长大成儿。子宫有厚厚的肌肉层,子宫腔两侧都通向输卵管。

输卵管是一对弯曲而柔软的管,长约8,14厘米。管腔上皮胞具有纤毛细胞和分泌细胞。通入子宫壁的部分为间质部。开始腔较狭窄,逐步变宽,即峡部及壶腹部。末端通向腹腔,呈漏斗状,许多须状组织,为输卵管伞端,作用是抓拾排到盆腔内的卵。

卵巢位于盆腔近输卵管伞端处。育龄妇女每月排一个卵,或左侧,或从右侧。如果月经规律,周期为28天。排卵的日期约在次月经来潮前的14天,即月经周期第14,16天。如果在近排卵有性交活动,就有可能妊娠。

阴道分泌物呈酸性,PH4,5,不利于精子生存;宫颈黏液呈性,PH7.2,7.8,有利于精子活动。一次射精有百万到数亿精子,

达到输卵管壶腹部只有100-200个。近排卵期子宫颈黏液透明、清亮,活动的精子易于进入宫颈管。高速显微摄影显示,头部形态正常的精子比异常者游得快。宫颈管内正常形态精子的百分比高于射出的精液,说明黏液屏障对不良精子有选择排除作用,可能为一保护性机制。子宫颈管内腺体形成许多隐窝,储藏部分精子,将它们一批批地释放出去。

在旅途中,精子的能量主要来源为腺苷三磷酸。性交可引起阴道及子宫的有力收缩。收缩后肌肉松弛而造成子宫内的负压,将精子吸入宫腔。精子通过宫颈到达输卵管的时间最短为数分钟,最长可达1-2小时。精子在输卵管中的运行,受到输卵管的蠕动与反蠕动、输卵管上皮纤毛细胞的纤毛摆动和输卵管液的流动等活动的影响。在通过生殖道的过程中,精子获得钻入卵子的能力,谓之获能。

精子在壶腹和卵子相遇并结合,形成受精卵。一般来说,卵子可等待24小时,精子可存活48小时。依靠输卵管的蠕动和纤毛的活动,受精卵逐步向输卵管峡部移动,同时分裂成多个分裂球,形成桑葚体。约3天后进入宫腔,在宫腔内流动也有2-3天。此期间桑葚体逐渐增大,内中出现腔,称为胚泡。透明带断裂,早期胚胎孵出。此时子宫内膜增厚,腺体和血管增多,胚泡着床,继续生长发育成胎儿和胎盘。

月经周期及激弃变化

(一)月经周期的变化

月经是性功能成熟的一项标记。女性进入青春期后,下丘脑一垂体一卵巢轴开始启动,其分泌的激素呈周期性变化。与之相应,生殖器官各部位也发生明显的周期性变化,最终导致子宫内膜脱落而出现月经。正常的月经天数一般为28-30天,提前或延后3天均属正常。月经持续流血的天数称为月经期,一般为3-7天。一次月经的出血量为30-50毫升。在第2-3天时,内膜剥脱最多,流血量也最多。继而子宫内膜修复,经血也渐减少。内膜完全修复,血即止。

每个月经周期中,子宫内膜的变化可分为三个阶段。

(1)月经期:历时3-7天。由于血液中孕激素和雌激素降低到最低水平,引起内膜及其血管坏死脱落,由此造成的出血可将坏死掉的内膜冲入子宫腔内。另一方面,前列腺素的增多可以导致子宫肌层的收缩,这有助于血液和内膜从子宫腔排出。

增殖期:又称卵泡期,历时约10天,即月经周期第5-14天左右。由于卵泡生长,分泌的雌激素愈来愈多,使血液中雌激素水平逐渐升高,从而对子宫内膜产生修复作用。因此,内膜逐渐生长增厚,子宫腺体也随之生长。

(3)分泌期:又称黄体期,历时14天左右。这是由于成熟的卵泡排卵后生成黄体,黄体所分泌的孕激素作用于子宫内膜的结果。孕激素能使已经增厚的子宫内膜中血管增生、充血,并使子宫腺体分泌黏液。这些内膜变化有利于受精卵着床。如果这次月经周期中未受孕,黄体就会萎缩,从而停止分泌孕激素和雌激素。当血液中这两种性激素降到极低水平时,肥厚的子宫内膜发生坏死、出血和脱落,从此进入下一个月经期。

(二)月经周期中激素的变化

(1)促卵泡素的变化:在月经来潮时略有上升。在卵泡期的前半期,维持较低的水平。至卵泡期后半期,随卵泡发育、雌二醇分泌量增高,略有下降。至卵泡期末排卵前24小时左右出现低值,随即迅速升高。24小时后自最高值直线下降。在黄体期维持较低水平,月经来潮前达最低水平,月经开始时再略有上升。

促黄体素的变化:卵泡期的前半期,外周血内含量处于较低水平,以后逐渐上升。至排卵前24小时左右,与促卵泡素同时出现分泌陡峰,也于24小时后自最高值骤降。在黄体期,黄体生成素维持较促卵泡素略高之水平。至黄体后期也逐渐下降,至月经前达最低水平,月经来潮时处于低水平。

雌激素的变化:在卵泡早期,雌激素的分泌量很少。随着卵泡的发育,分泌量逐渐增高,至排卵前达到高峰。峰式分泌波较促性腺激素之分泌约早24小时,以后降低。但在黄体发育过程中分泌量又渐增加,于排卵后7-8天黄体成熟时达到最高量,以后逐渐减少,至月经前急剧降低至最低水平。

孕激素的变化:在卵泡早期,孕激素含量甚微。至排卵前,卵泡开始黄素化,孕激素血含量也略升高。排卵后随黄体的发育,孕激素的分泌量显着增加。排卵后7-8天黄体成熟时达到高峰,以后逐渐下降。至黄体的后半期急剧下降,月经前达到最低水平。

不孕不育症的定义是指婚后两年同居并有正常的性生活而不能生育。国际上也有将不孕症出现的时间改定为婚后1年的。因此,婚后1年无生育就应进行不孕症的检查。正常的性生活指每月至少性交两次,一般为每周性交一次。

就女性单方面而言,尚有孕、产之分。不孕是指不能怀孕,不育是指曾怀孕但无足月分娩,即曾经有过流产、宫外孕等。

(一)按夫妇双方面的原因分类

生育涉及男女双方多种因素。男性原因致配偶不孕者,称男性不孕症。在女性则有不孕不育之分。

不孕指没有受孕的能力,是由于精子或/和卵子异常,或生殖道的障碍,不能使精子和卵子相遇、结合而着床。

不育指实际上未能生育,即虽有妊娠,但均以流产、早产、死胎或死产而告终,从未获得过活婴。精子与卵子虽已结合,在子宫内膜着床后,胚胎或胎儿成长障碍或娩出障碍而不能获得活婴。

另外,还有因男女双方原因引起的不孕,如性生活不当或失调,以及免疫性不孕。

(二)按曾否受孕分类

婚后未避孕且从未妊娠,称为原发性不孕。曾有过妊娠,包括早产、流产、足月妊娠和其他异常妊娠,以后未避孕连续两年未孕者,称为继发性不孕。

(三)按能否治愈分类

夫妇一方有先天性或后天性解剖生理方面的缺陷,无法纠正而不能妊娠者称绝对性不育。夫妇一方因某种因素阻碍受孕,导致暂时性不孕,一旦纠正仍能受孕,称相对性不孕。

(四)按不孕的性质分类

生殖道的病理解剖变化引起的不孕,称为器质性不孕。而功能性不孕主要指内分泌异常引起的不育。

女性不罕的常见原因

女性受孕必须具备一些前提。首先是下丘脑一垂体一卵巢轴的功能正常,在其调控下有正常的排卵和健全的黄体功能。其次是阴道口一阴道一宫颈一宫腔一输卵管全部通畅,有正常的性生活,正常成熟的精子能穿过女性生殖道达到输卵管壶腹部。同时输卵管功能良好,可拾捡卵子,使之进入输卵管,并在壶腹部受精。受精卵可移行至子宫腔。子宫内膜也要有同步的分泌期改变,使受精卵能在宫腔着床。

以上任一环节发生异常,即可引起不孕。

年龄因素与女性生育力关系密切。25岁左右是妇女生育力最强的时期,30岁以后迅速下降。英国牛津计划生育协会调查了不同年龄妇女4104例,结果表明:生育能力随着年龄的增长而下降。

营养因素对生育影响亦大。过度肥胖与营养不良、过于消瘦,都可影响生育。维生素A缺乏可使生精细胞发育不良隹生素C缺乏可使精子凝集;维生素,缺乏可使睾丸曲细精管萎缩,成熟精子减少,也使成熟卵泡减少。另外,一些微量元素缺乏也可致不育。缺锌可致少精、弱精与死精;缺铜可影响输卵管的输卵功能。

精神因素与不孕关系也很密切。精神忧郁、过度恐慌、焦虑、思想过度紧张,都可造成不育。

全身状况不良亦可导致不孕。如过度体力消耗、吸烟、酗酒、吸毒,在高温环境中工作,有放射线和化学毒物的接触史等,均可引起不孕。

女性不罕的内分泌因弃

内分泌失调可引起排卵障碍而致不育。

女方受孕的先决条件是有正常的排卵功能。

卵巢正常的排卵依赖于下丘脑一垂体一卵巢内分泌轴的功能性调节。一旦其功能失调,即可引起排卵障碍而不能怀孕。无排卵性不孕约占女性不孕的38.6%。

(一)精神神经因素引起不孕

精神紧张或过分焦虑者,其体内中枢神经系统及生殖器官的自主神经系统发生一系列的改变,从而导致不孕。

中枢神经系统。紧张可导致体内儿茶酚胺类物质、催乳素、内啡肽及褪黑素含量增高,从而抑制垂体促性腺激素的分泌及卵巢内甾体激素的合成,结果导致排卵障碍引起不孕。

生殖器官的自主神经系统。自主神经控制着卵巢的血液供应、卵巢的收缩、卵泡生长的大小及排卵。自主神经兴奋性的改变可影响卵子在输卵管内的运输,影响受精卵在子宫内的种植率。故情绪紧张可通过自主神经的调节影响生殖过程的一个或几个环节,从而导致不孕。

精神紧张或过分焦虑引起的不孕是暂时性的,通过心理治疗可以受孕。

(二)下丘脑的器质性及功能性因素引起不孕

原发性器质性疾病:由咽鼓管肿瘤压迫、下丘脑先天发育不良、染色体畸形所致。

(2)继发性器质性因素:脑外伤、脑炎、脑膜炎、下丘脑肿瘤等。

(3)原发性功能性因素:①青春期初潮后的一段时期内无排卵,多因促性腺激素分泌不足,特别是LH-RH脉冲式分泌失调有关。②LH-RH缺乏性月经失调。

继发性功能性因素:体重减轻10%-15%或达到标准体重的120%、剧烈运动、神经性厌食、药物性因素(氯丙嗪、避孕药、西米替丁等),引起下丘脑一垂体一肾上腺功能增强,导致可逆性排卵障碍。以上因素排除后,即可恢复排卵。

(三)垂体功能障碍引起的无排卵

器质性因素:①垂体肿瘤。主要为垂体前叶腺瘤,当肿瘤增大时可因压迫、侵蚀及破坏垂体前叶,导致其分泌功能障碍。这种患者通过手术加药物治疗可望得到受孕机会。②垂体损伤。由于缺血、炎症、放射线及手术等破坏了垂体前叶组织的功能,常见的为席汉综合征。这类以继发性不孕为多,通过中西医结合治疗可望受孕。③空蝶鞍综合征:本征是由于蝶鞍隔先天性发育不良所致,或继发于垂体手术或放疗后,主要表现为闭经,常伴有头痛、视力障碍等。

(2)功能性因素:①垂体Gn-RH低下性闭经。②功能性PRL血症。

(四)卵巢性无排卵

先天性卵巢发育异常:多表现为原发性闭经,并伴有其他遗传疾病的典型征象。

卵巢对促性腺激素不敏感综合征:病因不明,可能与自身免疫有关,也可能与卵泡上缺乏Gn-RH受体或受体后信号缺陷有关。

多囊卵巢综合征(PCOS):确切病因不详,卵巢发生多囊性改变而引起月经稀少、闭经而不孕。近年采用中西医结合治疗,疗效甚为满意。

(4)未破裂卵泡黄素化综合征(LUFS):发病机制尚不清楚,可能与卵泡内P:合成酶及其他酶类缺乏有关。做卵泡穿刺术和采用HCG治疗,可促发排卵。

卵巢炎症:卵巢的非特异性炎症可产生卵巢粘连、卵巢输卵管包裹、卵巢输卵管脓肿及输卵管梗阻,妨碍卵泡成熟,影响卵巢激素分泌和排卵。这些疾病通过治疗,有希望受孕。

卵巢损伤:急、慢性传染病,如腮腺炎、猩红热、先天性梅毒与结核,均可造成卵巢破坏,可引起暂时性或永久性不孕。

卵巢肿瘤:卵巢男性化肿瘤,包括睾丸细胞瘤、肾上腺细胞残迹瘤。这种病人体内雄激素水平过高,抑制卵巢功能而引起闭经,导致不孕。

(五)甲状腺疾病引起的不孕

甲状腺功能亢进或低下,均可能导致下丘脑一垂体一卵巢轴功能失调,引起排卵障碍、闭经而不孕。这些不孕原因在治疗原发性疾病的基础上,可望受孕。

(六)甲状旁腺疾病引起的不孕

(1)甲状旁腺功能亢进:原发性甲状旁腺功能亢进多表现为不孕,自然妊娠者极为罕见。

甲状旁腺功能低下:多见于甲状旁腺切除术后,或为损伤所致。甲状旁腺功能低下难得自然妊娠,然而一旦妊娠后原症状可望缓解。

(七)黄体功能不全引起的不孕

各种因素如子宫内分泌功能异常、高催乳素血症及医源性因素等,引起的黄体分泌孕酮不足和子宫内膜对孕酮刺激的组织反应性异常,同时伴有月经失调的综合症候群,称为黄体功能不全。本症经促排卵及辅助黄体功能等治疗,疗效较好。

(八)高催乳素血症引起的不孕

高催乳素血症是指由内外环境因素引起的,以催乳素(PRL)升高、闭经、溢乳、无排卵和不孕为特征的综合征。多半发生在育龄期妇女,偶见于儿童和青少年,是下丘脑一垂体轴失调所致的内分泌疾病,其中最常见的原因是垂体催乳素瘤分泌过多催乳素(PRL)。临床主要表现为:

月经失调:以月经稀少和闭经、不孕为多见,与此相关的尚有习惯性流产、性欲减退、多毛、痤疮等。妇科检查可见阴道黏膜干燥,分泌物少等雌激素缺乏症。

溢乳:挤压双侧乳房可见乳汁,镜下可见脂肪滴。

(3)骨质减少症:长期的雌激素水平下降可引起骨密度的减少。

有较大催乳素瘤时可出现视觉障碍、神经系统疾患、垂体功能减退、脑出血、脑脊液性鼻溢等。

女性不罕的输卵管因弃

输卵管具有运送精子、摄取卵子以及把受精卵运送到子宫腔的作用。这些功能的任一项受到影响,均可导致不孕。

(一)输卵管先天性缺陷

这种疾病比较少见,如输卵管发育不全、细长、扭曲、过短、峡部缺损或无管腔,但由此引起的不孕治疗困难。

另外,输卵管内纤毛运动和管壁运送能力下降,也可导致不孕。

(二)输卵管息肉

输卵管息肉往往使输卵管阻塞,阻碍卵子与精子结合,而导致不孕。

(三)输卵管炎症

可引起输卵管阻塞。是女性不孕的首要因素,约占女性不孕症的29.72。

产褥期、流产后、月经期不卫生,腹腔术后继发感染,性交传染等,均可引起输卵管炎症。

慢性输卵管炎除引起输卵管阻塞外,还可产生输卵管疤痕挛缩、输卵管壁僵硬、输卵管周围粘连或输卵管黏膜萎缩性改变,使输卵管蠕动受影响。此时即使输卵管通畅,仍可影响精子与卵子的结合和输送。

输卵管结核引起不孕,目前治疗仍然比较困难。

(四)输卵管痉挛