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第7章 女性不孕的诊断与检查(1)

一般常钡裣查

(一)病史陈述

向医生陈述病史时需特别注意以下几点:

(1)婚姻史及避孕情况:结婚年龄、是否再婚、婚后性生活情况、男方健康状况、是否两地分居、是否避孕、避孕方法是否得当。

月经史:初潮年龄,月经的周期,行经时间长短,月经的色、量、味,有无月经紊乱,月经紊乱是原发性还是继发性,有无痛经,有无月经稀发、闭经。

生育史:以往流产及分娩经过,当时出血量多少,有无感染。流产刮宫次数和术后情况。

既往史:有无全身慢性疾病,如结核病,心、肺、肾、内分泌疾病及手术史。

个人史:有无性传播疾病、腮腺炎等病毒感染史。

家族史:有无精神病及遗传病。

(二)一般体格检查

发育、营养、第二性征发育情况,如乳房发育情况、挤压乳腺有无溢乳、周围有无毛发,体毛分布与多少,脂肋分布与多少。

(三)妇科检查

阴毛分布是否正常,阴毛量的多少,处女膜破裂与否,尿道旁腺有无脓液挤出,阴道内有无横隔或纵隔,宫颈有无炎症及分泌物性状,子宫大小、位置和活动度,附件处有无结节、块物和压痛。

卵巢劢能裣查

(一)基础体温测定

基础体温是在较长时间睡眠(-6小时以上)后醒来,尚未进行任何活动所测得的体温,它反映机体处于静息状态下能量代谢的水平。正常育龄妇女的基础体温于月经前半周期较低,排卵前最低。排卵后由于孕激素的致热作用,基础体温轻度升高0.3?

14°C。月经期第一天或月经前1-2天下降至原来水平。正常月经周期,每天基础体温的连线呈双相曲线。

测定方法:每晚临睡前将体温表甩至36C以下,放在伸手可及处。次日清晨醒后不说话,不做任何活动,立即将体温表放于舌下测量口腔体温5分钟。夜班工作者应于睡眠6-8小时醒后测定。测完体温记录在体温单上。同时应将生活中有关情况,如性生活、月经期、失眠、感冒等可能影响体温的因素及相关的治疗,随时记录在基础体温单上,以便做参考。一般需连续测定,至少需3个月经周期。

临床应用:①检查不孕。通过基础体温曲线可了解卵巢功能,有无排卵及黄体功能。单相型基础体温肯定无排卵,无黄体形成。双相型体温表示该周期成熟卵泡已黄素化,且有可能排卵。

②指导受孕:基础体温上升前后2-3天是排卵期,此期最易受孕,称为易孕期。可用于指导不孕妇女在易孕期进行性生活。③诊断早孕和判断孕早期安危。④推算适宜的内膜活检时间。周期不规则的患者,要了解子宫内膜有无分泌反应和黄体功能,应在下次月经来潮前2-3日做内膜活检。

(二)阴道脱落细胞检查

阴道黏膜受卵巢激素影响呈周期性改变。阴道上皮在激素影响下,细胞逐渐达到完全分化成熟。临床上常用三种指数来代表体内雌激素水平:①固缩核表层细胞指数(K.I)。②嗜伊红细胞指数。

③阴道上皮细胞成熟指数(M.I)。孕激素对阴道上皮细胞的影响,是在雌激素影响下的综合作用。黄体期涂片的特点是细胞以中层细胞为主。固缩核细胞和嗜伊红细胞数下降。

取材前24小时内,禁止性交及阴道检查、灌洗、上药等。取材时所用的器具必须清洁干燥,不沾有任何化学药物和润滑剂,必要时可用生理盐水湿润。涂抹标本用的玻片,应进行脱脂处理,取材后立即涂片。涂片时扩张阴道后,用生理盐水浸湿棉签,在阴道上1/3段侧壁向同一方向滚取分泌物少许,再以反方向滚涂于玻片上,待其干燥后染色。阴道细胞周期性改变反映卵巢功能的情况必须定期连续涂片观察,再与正常周期涂片曲线相比较,才能准确了解卵巢功能状态。

临床意义:反映体内雌激素水平。

(三)宫颈黏液检查

宫颈黏液是宫颈腺体的分泌物。卵巢功能正常的育龄妇女在卵巢性激素的影响下,宫颈黏液的物理、化学性状有周期性变化。

宫颈黏液黏稠度与延展性测定:宫颈黏液在雌激素影响下含水量增多,因而在排卵期宫颈黏液极度清澈透明,延展性增高,黏液拉丝度可长达7-8厘米。在孕激素的作用下变得黏稠、浑浊,如胶冻堵塞在颈管内,延展性大大降低,拉丝长度仅1-2厘米。一般在经后2-3天,宫颈黏液仍黏稠(雌激素水平低),以后越接近排卵期,黏液变得越稀薄透明,拉丝越长。排卵后48-72小时又变得浑浊、黏稠,拉力降低,直至月经来潮。①检查方法:用窥阴器暴露宫颈,观察宫颈口黏液性状,稀薄或黏稠,清澈透明或浑浊。然后钳取黏液,测定延展性。将黏液滴于玻片上或直接张开钳口,即可观察黏液拉成的丝状的长度。②临床意义:常用于闭经原因的鉴别,诊断有无排卵,可指导不孕的治疗。

(2)宫颈黏液涂片结晶检查:一般在月经周期第8-10天,宫颈黏液涂片开始出现结晶。排卵期体内雌激素水平达高峰,涂片中出现典型的羊齿状结晶。排卵后结晶逐渐减少,一般至22日结晶就不再出现。结晶的多少及羊齿状的完整与否,可提示体内雌激素水平。孕激素则抑制羊齿状结晶形成,出现排列成行的椭圆体。临床意义:①预测排卵期:涂片出现典型结晶,多表示接近排卵期,以此来指导排卵期的性生活或选择性人工授精。②诊断妊娠:若月经过期,宫颈黏液检查出现椭圆体持续2周以上,可能为妊娠。若出现羊齿状结晶,则提示为月经失调而非妊娠。③估计早孕预后:早孕时涂片若见到不典型结晶,提示孕激素不足,有发展为先兆流产的可能。④鉴别闭经类型:闭经患者若宫颈黏液出现正常周期变化,提示卵巢功能良好。闭经原因可能在子宫。若无周期性变化则闭经原因在性腺以上部位。

宫颈黏液量测定:宫颈黏液分泌量与卵巢功能有密切关系。一般在月经周期第8-10天黏液量超过0.05毫升。经过3-5天,渐渐达到0.4-0.6毫升。高峰持续时间一般为1-3天,这时卵泡已完全成熟,预示即将排卵。黄体期黏液量迅速下降,表示体内有孕激素的作用或雌激素缺乏。宫颈黏液量测定可推测卵泡完全成熟及排卵日期,以指导不孕患者的治疗和性生活。宫颈炎可促使宫颈黏液分泌过多,严重宫颈裂伤造成宫颈外翻,亦能引起分泌异常,使黏液量测定法受到一定影响与限制。

(四)子宫内膜活组织检查

子宫内膜在卵巢激素的影响下,呈周期性改变,同时子宫内膜活检可以了解卵巢有无排卵及黄体功能情况,还能了解子宫内膜有无炎症而影响受精卵着床。此外,不孕症患者在刮宫操作前的扩张宫颈能同时收到治疗效果。

若有排卵,子宫内膜受黄体分泌的孕激素影响,在内膜增生期改变基础上,出现典型的分泌期改变。但内膜组织形态只能反映卵巢激素在这一周期的累积作用。卵巢功能不全在恢复时常呈波浪式,可能一个周期正常,而另一个周期又不正常。

对引起卵巢功能障碍的疾病,不论在诊断、治疗还是其恢复过程中,都需要长期观察了解其变化。

(一)孕激素试验

黄体酮20毫克/天,肌注3天,或10毫克/天,肌注5天。停药后7天如有撤药性阴道流血,提示体内有一定量的雌激素,属I度闭经。

若无出血,即所谓阴性,提示体内雌激素水平极低,子宫内膜增生不良,子宫内膜先天性缺乏或遭破坏,如幼稚型子宫、严重子宫内膜结核或宫腔粘连等情况引起。

(二)雄激素试验

孕激素试验阴性,可做雌激素试验。口服乙烯雌酚1毫克/天,共20天。停药后阴道流血,提示下丘脑一垂体一卵巢轴功能障碍,致使雌激素水平低下。若无阴道流血,则提示子宫性闭经。

(三)Gn-RH兴奋试验

常用7HRH50毫克加入生理盐水3毫升中做静脉推注。分别取注射前及注射后15分钟、30分钟、60分钟、120分钟的血清测LH值。临床意义:

下丘脑功能不全。FSH、LH基值正常或偏低,Gn-RH兴奋试验呈正常反应。

(2)垂体功能不全。FSH、LH基值低,Gn-RH兴奋试验呈无反应或低弱反应,见于手术或放射破坏垂体组织和席汉综合征。

(3)卵巢功能不全。FSH、LH基值高,Gn-RH兴奋试验呈活跃反应。

多囊卵巢综合征。FSH基值正常或偏低,LH基值则较高,Gn-RH兴奋试验LH呈活跃反应,而FSH呈正常反应。

(四)克罗米芬试验

月经周期第5天起,克罗米芬50-100毫克/天,连服5天。在服药前1、3、5天测血FSH、LH,月经周期第22天测血孕酮。服药3天后LH增加85%,FSH增加50%,停药后均下降。如以后再出现LH峰值,终致排卵,为排卵型反应,B超监测及黄体期孕酮测定均能证实。如不出现峰值,不排卵,即无反应。对Gn-RH兴奋试验有反应,而对克罗米芬试验无反应,提示病变在下丘月脑。

此外,还有促性腺激素试验、ACTH试验、地塞米松抑制试验、TRH兴奋试验。