书城医学外科临床处方手册(第3版)
2904700000005

第5章 神经外科(1)

(第一节)颅脑外伤

一、头皮损伤

头皮在外力作用下所造成的损伤,包括头皮擦伤、头皮挫伤、头皮裂伤、头皮撕脱伤及头皮血肿。

R.诊断要点

1.头皮擦伤创面为不规则形,深浅不一的表皮损伤,伴少量出血或渗血。

2.头皮挫伤常累及头皮全层。表皮擦伤、深层组织肿胀、瘀血,部分可形成头皮血肿,皮肤完整。

3.头皮裂伤头皮完整性破坏,常为皮肤全层裂开,形成伤口。

如帽状腱膜断裂,则伤口可裂开。

4.头皮血肿根据头皮血肿的发生部位分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿。皮下血肿位于头皮损伤部位,局限、较硬。帽状腱膜下血肿可沿帽状腱膜下扩展至全头,范围广,波动感强,张力低,不受颅缝限制。骨膜下血肿,受颅缝限制,张力大,有波动。

5.头皮撕脱暴力将大片头皮自帽状腱膜下撕脱,有时连颞肌、骨膜一并撕脱。

R.治疗程序

1.一般处理

(1)头皮擦伤:清洁、消毒局部创面,外涂皮肤消毒剂,如红汞或聚维酮碘(碘伏)等,不必包扎。

(2)头皮挫伤:处理同头皮擦伤。

(3)头皮裂伤:现场对出血多者用清洁纱布加压包扎、控制出血后转运。急诊室行清创缝合术,消毒液清洗创口后,结扎大的出血动脉,进行伤口缝合手术。术后应加压包扎。

(4)头皮血肿:皮下血肿,无特殊处理。帽状腱膜下血肿及骨膜下血肿,伤后可给予冷敷24—48h;如增大明显,1周后待血肿液化再行血肿穿刺,并给予加压包扎。巨大帽状腱膜下血肿可失血400—800ml,如严重贫血,可适当输血。

(5)头皮撕脱伤:现场给予包扎止血处理,同时注意撕脱头皮保存在无菌、无水、低温环境下。如头皮部分撕脱,可在严密消毒、清洗后直接缝合,如完全撕脱,则在清洗消毒后,行自身头皮再植手术,术中至少要吻合一组动、静脉,以保证撕脱头皮的存活。

2.药物处理

(1)有伤口者:抗感染,预防破伤风。

(2)头皮血肿:止血。

(3)疼痛较剧者:可加用止痛药。

R.处方

R.警示

头皮损伤是颅脑损伤的重要临床体征之一,有部分患者常合并有脑实质损伤及颅内出血,因此必须高度重视,如果患者伤后无原发昏迷或短暂昏迷,可暂不行头颅CT检查,给予密切观察。注意神志、瞳孔及头痛、呕吐的变化情况,如出现头痛进行性加剧,呕吐频繁,甚至神志改变烦躁不安等不可仅予镇静止痛,应随时进行头颅CT检查,以便发现颅内病变。根据患者的病情变化,给予相应的处理。

二、颅骨骨折

颅骨骨折是外力直接作用于头部,使受力部位颅骨变形,当颅骨变形超过其弹性限度时,可产生骨折。

颅骨骨折分类:(1)根据创伤类型分为:开放性骨折,闭合性骨折;(2)根据骨折形态分为:线形骨折,粉碎性骨折,凹陷性骨折;(3)根据骨折部位分为:颅盖部骨折,颅底骨折。颅盖骨折以线形骨折、粉碎性骨折、凹陷性骨折为主。颅底骨折以线形骨折多见,粉碎性骨折少见,多位于颅前窝底。

线形骨折

骨折呈线条形,多为单一骨折线,少数呈分支状。

R.诊断要点

(1)骨折相对应的头皮损伤。如果头皮完整,则为闭合性骨折;如果头皮裂伤,则考虑开放性骨折。(2)X线片可见边缘锐利、清晰的线状或分支状骨折线,宽度1—3mm。(3)头颅CT检查,可见颅内小气泡,骨窗位可见颅骨连续性中断。(4)三维CT重建,可了解骨折全貌。

R.治疗程序

1.一般处理单纯闭合性颅盖部线形骨折无特殊处理。开放性颅盖部线形骨折要清洗、包扎伤口。

2.药物处理

(1)闭合性线形骨折:无需抗感染治疗,必要时可给予镇痛药。

(2)开放性线形骨折:积极抗感染治疗,预防破伤风感染。

3.手术治疗颅盖部开放性线形骨折可行清创缝合术。术中应注意有无脑组织外溢,如有脑组织外溢,则说明硬脑膜撕裂,则要行硬脑膜修补术,以封闭硬脑膜腔。

R.处方

R.警示

颅盖部线形骨折,特别是骨折线穿过硬脑膜中动脉时,要注意有发生硬脑膜外血肿的可能。因此,必须严密观察患者的神志、瞳孔的变化,必要时可复查头颅CT以了解颅内出血的变化情况,及时发现,及时处理。

粉碎性骨折暴力直接作用于颅盖部,且力量大,接触面广。形成多条骨折线,使颅骨分隔成游离的不规则碎块,部分骨片呈相互重叠。有部分骨片陷入。

R.诊断要点

1.分类头部受力部位可见头皮损伤,包括头皮挫伤、头皮血肿,甚至头皮裂伤。合并前两种头皮损伤为闭合性骨折,后者则为开放性骨折。

2.局部触诊部分患者可触及局部颅骨陷入。大面积粉碎性骨折可触及局部颅骨完整性破坏及骨擦感。

3.摄X线片可见放射状或不规则的骨折线,部分颅骨碎片可重叠、移位,骨折缝不规则。头颅CT扫描,骨窗位可测出碎骨片陷入深度。三维头颅CT重建可了解颅骨骨折的全貌。

R.治疗程序

1.一般处理

(1)闭合性粉碎性骨折:骨折片无移位,无凹陷,不对脑组织产生压迫者,无特殊处理,卧床休息。

(2)开放性粉碎性骨折:在严密清洗、消毒后,包扎伤口。

2药物处理

(1)闭合性粉碎性骨折:可给予镇痛剂。

(第一节)颅脑外伤(2)开放性粉碎性骨折:积极抗感染治疗,预防破伤风感染。353.手术治疗开放性粉碎性骨折,可在消毒创面后行清创术,术中清除游离碎骨片,并将撕裂的硬脑膜修补。

R.处方

R.警示

(1)粉碎性骨折,常提示致伤暴力较大,常合并其他颅脑损伤,如脑挫裂伤、颅内出血及血肿。因此,必须密切观察这类患者的神志、瞳孔以及血压、脉搏等生命体征的变化,及时或定期复查头颅CT,了解颅内病情变化。(2)病情平稳者,暂不需用甘露醇脱水。颅骨粉碎性骨折,为减缓颅内压力升高,可应用甘露醇脱水。(3)手术清除碎骨片时应在充分暴露创面后,逐块清理。不可在碎骨片上钻孔,以免碎骨片刺入脑内,应在邻近正常颅骨上钻孔。

凹陷性骨折

当致伤物体小、速度快、直接作用于头部而致颅骨陷入,如铁锤打击致伤。

R.诊断要点

(1)骨折相应部位头皮损伤,并可触及陷入颅骨。(2)摄X线片可见骨折片。切线位片可见陷入颅骨及陷入深度。头颅CT骨窗位片,可准确测定颅骨陷入的深度,并可观察出颅内出血情况、脑受压中线结构移位及是否有颅内积气(开放性脑损伤影像之一)等影像学变化。

R.治疗程序

1.一般处理非功能区轻度凹陷性骨折,暂无特殊,可卧床休息。

2.药物处理以镇痛为主。

3.手术治疗手术适应证:

(1)骨折陷入大于1cm。

(2)骨折位于重要功能区。

(3)骨折片刺破硬脑膜,深入脑内。

(4)合并癫痫。

(5)开放性骨折。

(6)位于静脉窦区的骨折片,在产生静脉回流受阻时考虑手术。

手术为骨折片清除复位手术。

R.处方

R.警示

(1)此类骨折系致伤物与颅骨接触面积较小,打击力度大,因此常合并局部脑损伤,如脑挫伤或颅内血肿,因此术前必须明确诊断,以免漏诊。(2)手术中在凹陷骨折邻近的正常颅骨上钻孔,将凹陷骨折片取出,同时注意骨折下方有无血肿,硬脑膜有无撕裂,如有则清除血肿,修补硬脑膜,将凹陷骨折整复后复位。若无法复位,则将骨折片去除,3个月后择期行颅骨缺损修补手术。

颅底骨折

颅底骨折多为颅盖部骨折向颅底延伸的结果,多为线形骨折,少数可呈粉碎性骨折。由于颅底硬脑膜与颅骨粘连,因此颅底骨折可伴有硬脑膜撕裂。同时颅底骨与鼻窦相邻,因此当发生骨折时,易造成颅内外沟通,故颅底骨折又可称“内开放性骨折”。

R.诊断要点

颅底骨折分为颅前窝、颅中窝及颅后窝骨折,诊断主要靠症状、体征。X线平片、CT等影像学检查阳性率不高。可行三维CT重建扫描以了解骨折全貌。

1.颅前窝底骨折双眼睑及球结膜下充血,又称“熊猫眼”,鼻腔内流血或流液,可合并嗅神经及视神经损伤,导致嗅觉丧失、失明。

2.颅中窝底骨折以耳道流血为主,部分合并鼻腔流血或流液(脑脊液),常合并面神经、前庭蜗神经损伤。

3.颅后窝骨折以耳后乳突根部瘀血为主要表现。部分伴后组脑神经损伤。

R.治疗程序

1.一般处理

(1)单纯性颅底骨折:卧床休息,保持口腔、鼻腔、外耳道清洁、通畅。

(2)合并脑脊液漏的颅底骨折:如神志清醒,可取头高位卧床2周,多能自行愈合。如不愈合则考虑手术治疗。

(3)合并视神经损伤:应尽快明确是视神经离断还是视神经受压,如视神经受压,则尽快手术减压。

(4)重症患者:注意观察血压、脉搏、呼吸变化及神志、瞳孔改变,保持呼吸道通畅。

2.药物处理

包括抗感染耳鼻出血、脑脊液漏等情况下需应用破伤风抗毒素、止血、镇静。

3.手术治疗

(1)脑脊液鼻漏、耳漏漏口修补术,用于经2周至1个月保守治疗漏口不愈者。

(2)视神经受压者,行视神经管减压术。

(3)粉碎性骨折,可行颅底硬脑膜修补及颅底重建手术。

(4)严重出血者可行相应动脉结扎或栓塞或鼻腔填塞。

R.处方

R.警示

(1)颅底骨折,系内开放性骨折,非大出血患者不要堵塞鼻腔、耳道,以防鼻腔、耳道内污染物逆行播散进入颅内,形成颅内感染。(2)保持呼吸道通畅,特别是严重颅底骨折,合并大出血患者。必要时可气管插管或气管切开,防止窒息。

三、脑震荡

脑震荡系轻型脑损伤,表现为伤后短暂的脑功能障碍,其发病机制可能与脑干网状结构受损有一定关系。

R.诊断要点

1.意识障碍为轻度意识障碍,时间从几秒钟至几十分钟,一般不超过30min。

2.近事遗忘又称逆行性健忘,即对受伤经过及伤前一段时间的情况不能回忆。3.脑干功能紊乱表现为皮肤苍白、出冷汗、血压下降等,随意识恢复可消失。

4.精神反应伤后可出现烦躁、激动、忧郁、恐惧等精神改变。

5CT等检查头痛、头昏。未见确切异常颅内改变。

R.治疗程序

1.一般处理绝对卧床休息,保持环境清静,约2周后可恢复。

不要过度用脑。当感觉良好时适当床边活动。2.药物处理促进脑功能的恢复,止痛。

R.处方

R.警示

(1)单纯脑震荡系一过性脑功能障碍,经充分休息及药物辅助治疗后,均可缓解。(2)部分患者可遗留有头痛、头昏等后遗症。因此在治疗过程中,向患者解释清楚,消除其思想顾虑,正确对待疾病,在药物及心理治疗共同作用下,能够康复。(3)部分患者病情可加重,发展为脑挫裂伤、颅内血肿,因此在病程中应严密观察患者神志、瞳孔的变化,定期复查头颅CT,以便及时发现病情变化,给予相应的处理。

四、脑挫裂伤

颅脑损伤造成脑组织器质性损伤,称为脑挫裂伤。是原发性脑损伤的一种类型。脑挫裂伤发生于脑表面,呈点状或小片状出血者称脑挫伤;伴有软脑膜、血管及脑组织撕裂者称脑裂伤。但临床上两者难以明确区分,故称脑挫裂伤。

R.诊断要点

1.意识障碍伤后即可出现。持续时间和昏迷程度与脑挫裂伤的程度和范围有关。多数昏迷时间大于30min。

2.颅内压增高症状为继发脑水肿或颅内血肿的结果。可表现为进行性加重的头痛,频繁呕吐、意识障碍加重、血压升高、心率减慢、瞳孔不等大以及锥体束征阳性等表现。

3.头颅CT检查单纯脑挫伤可见边界较清晰的低密度区,轻度占位效应;脑挫裂伤时可见斑点状、散在高密度出血灶或混杂密度病灶,境界不清,占位效应明显。脑挫裂伤发生部位以额、颞叶多见,其次顶叶,枕叶较为少见。

R.治疗程序

1.一般处理

(1)对脑挫裂伤较轻者,应卧床,并密切注意血压、脉搏、神志和瞳孔的变化;定期复查头颅CT,以便及时发现继发性脑损伤。

(2)重者进入ICU病房进行全面的监测。

(3)亚低温治疗,应在伤后10h内开始,体温应控制在32—35℃。

2.药物处理合理应用脱水药,选用大剂量地塞米松或甲泼尼龙冲击治疗,以改善脑细胞功能,有效控制脑水肿。并给予止血、营养脑神经等治疗。

3.手术治疗对于广泛脑挫裂伤合并出血,并有脑疝形成者,可行坏死脑组织清除,去骨瓣减压术。

R.处方

R.警示

1.预防和控制脑水肿脑外伤后,特别是脑挫裂伤常可致使血脑屏障受到不同程度的损伤,通透性增加,水分自毛细血管渗出,进入血管周围及神经细胞外间隙形成脑水肿。水肿程度与脑损伤的程度范围成正比。因此早期采取措施,预防和控制脑水肿的形成或加重,促进水肿吸收。通过改善全身状况,保证呼吸道通畅,纠正酸碱及电解质的平衡。脱水药物的应用,应根据患者出入量补充输液量来控制脑水肿的发展。

2.监测肾功能应用甘露醇脱水时应注意患者肾功能的改变,应经常观察尿量并做血肾功能检查。用甘露醇脱水,极易引起急性肾衰竭,应特别注意,同时注意电解质紊乱。

3.低温治疗使体温保持在32—35℃之间,可降低脑代谢,减少乳酸堆积;保护血脑屏障;抑制有害物质释放,减少钙离子流入细胞内。

4.糖皮质激素治疗应早期、大剂量,1次给予地塞米松3—5mg/kg或甲泼尼龙30mg/kg,然后给予维持量,甲泼尼龙500mgivgttq6h,以维持血药浓度。

5.预防感染首先加强呼吸道管理,协助患者排痰,并给予抗生素应用。昏迷大于24h者,应气管切开。

五、脑干损伤

脑干损伤是最严重的脑损伤之一,可危及患者生命。脑干损伤分原发性脑干损伤和继发性脑干损伤。原发性脑干损伤是受外力作用后即刻发生的损伤,继发性脑干损伤,则是因脑挫裂伤、脑水肿、颅内血肿等造成颅内压力增高,脑移位而形成脑疝,疝出的脑组织压迫脑干引起的继发性损伤。

R.诊断要点

1.意识障碍多为伤后持续昏迷。

2.瞳孔变化异常包括:瞳孔不等大,两侧瞳孔忽大忽小,光反应消失,眼球固定或分离。

3.去大脑强直表现为四肢阵发性强直性过伸。去大脑强直可作为脑干损伤的特征性表现。

4.生命体征变化呼吸功能紊乱,早期表现为呼吸节律变化,先快后慢,最后出现病理性呼吸。循环功能改变,早期心率加快,血压上升。晚期心律不齐,直至心跳停止。有的患者可合并中枢性高热,另一部分患者可产生体温不升等表现。

5.影像检查CT检查可见点片状小出血灶,部分合并脑干周围脑池内出血。MRI检查可明确诊断。

R.治疗程序

1.一般处理

(1)脑干损伤病情重、变化快、预后差,必须转入ICU病房严密监测各项生理指标。包括生命体征、神志、瞳孔、血酸碱度、电解质、血氧等指标。

(2)保持呼吸道通畅,24h内不能清醒者,行气管切开术以保证气道通畅,防止脑缺氧。

(3)亚低温治疗。

2.药物处理止血,脱水,应用糖皮质激素,预防应激性溃疡。

3.手术治疗原发性脑干损伤多无手术指征。颅内血肿、脑挫裂伤引起的继发性脑干损伤,可考虑清除血肿、坏死碎裂的脑组织,缓解对脑干的压迫。

R.处方

R.警示