（第一节）胸部损伤
一、肋骨骨折
因直接或间接暴力所致肋骨折断。在胸部损伤中十分常见，发病率达75%—90%，第四至第七对肋骨最易发生。可分为闭合性单处肋骨骨折、闭合性多根多处肋骨骨折、开放性肋骨骨折。
R.诊断要点
1.病史具有挤压或撞击胸部外伤病史或剧烈咳嗽史。
2.胸痛局部骨折处压痛，深呼吸、咳嗽或体位改变时疼痛加剧。
可有骨摩擦音。
3.呼吸困难多根多处肋骨骨折时可发生。
4.胸部X线摄片可明确骨折部位及根数，并可了解有无合并血胸、气胸的发生。偶有外伤急诊初次X线摄片未见骨折，但病史、临床体征可疑骨折时，可嘱患者2—3d后再摄X线片复查，以免漏诊。
R.治疗程序
1.闭合性单处肋骨骨折
（1）一般处理：
1）测脉搏、血压、呼吸每2h测1次，共测4次。
2）低流量鼻导管吸氧，一般氧流量为每分钟3—4L。
3）鼓励患者咳嗽、排痰，减少呼吸系统并发症。
（2）药物处理：镇痛、抗生素预防感染。
（3）胸廓固定：方法有：（1）局部外贴止痛膏；（2）可用宽6—8cm、长度超过患者胸围半周的胶布带3—4条，于患者呼气末屏气时，由后向前、自下向上、每条胶布呈层瓦状贴于胸壁上；（3）入院后患者可用多头胸带固定。
2.闭合性多根多处肋骨骨折
（1）一般处理：
1）首先应去除口腔、喉头和气道内的分泌物，神志不清者可经气管插管抽吸痰液。神志清楚而吸痰困难者应紧急做气管切开。
2）测脉搏、血压、呼吸每2h测1次，直至平稳。
3）低流量鼻导管吸氧，一般氧流量为每分钟3—4L。
4）鼓励患者咳嗽、排痰，减少呼吸系统并发症。
5）用棉垫及胸带包扎固定，控制反常呼吸。
（2）药物处理：镇痛、止喘、止血、抗生素预防感染。
（3）手术治疗：局麻下巾钳行肋骨悬吊外牵引，控制包扎固定不能奏效的“浮动胸壁”。
3.开放性肋骨骨折
（1）一般处理：同“闭合性多根多处肋骨骨折”。
（2）药物处理：应用抗生素、破伤风抗毒素预防感染。
（3）手术治疗：
1）对于单根开放性肋骨骨折，在胸壁清创时同时修剪骨折端，用不锈钢丝、克氏针作肋骨骨髓内固定。多根多处肋骨骨折者，可清创后用不锈钢丝作内固定。
2）如果胸膜腔已穿破，可同时置胸管行胸膜腔引流。
R.处方
R.警示
（1）口服止痛药只能服其处方中的一种，若有溃疡病及胃炎的患者不服或饭后服用。（2）吗啡、可待因等镇痛剂应尽量少用，避免抑制呼吸及咳嗽反射作用，妨碍排痰，避免引起肺炎和肺不张。（3）鼓励和帮助患者咳嗽及排痰是一项非常重要的不可忽视的工作，可以减少肺炎、肺不张的并发症。（4）应用胶布固定时，贴得过紧可引起水疱，为了减少对皮肤的刺激反应，可在伤侧胸壁剃毛，涂安息香酸酊以增加胶布的黏性，不要贴得过紧。
二、外伤性气胸
外伤性气胸是由于外伤引起胸膜腔内积气，称为外伤性气胸。可分为闭合性、开放性、张力性气胸。
R.诊断要点
（1）胸部外伤病史，多为肋骨骨折的并发症。（2）胸闷、气短、胸痛，严重者呼吸困难、发绀、循环障碍以致休克。（3）气管偏移向健侧。伤侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，胸壁伤口开放者呼吸时能听到吹哨声。（4）胸部X线摄片示伤侧胸膜内积气，肺有不同程度的萎陷。
R.治疗程序
1.闭合性气胸
（1）一般处理：
1）卧床半卧位休息。
2）鼻导管吸氧。
3）密切观察患者病情变化，包括呼吸、脉搏、血压，并注意听诊两肺呼吸音情况及X线胸片检查。
（2）药物处理：止喘、预防感染。
（3）特殊治疗：少量气胸1—2周可自行吸收，超过30%的可胸膜腔穿刺抽气或闭式胸腔引流，促使肺及早膨胀。
2.开放性气胸
（1）一般处理：
1）卧床半卧位休息。
2）对开放性气胸用消毒纱布加棉垫临时覆盖伤口，包扎固定。
（2）药物处理：止喘、预防感染。
（3）特殊治疗：用消毒纱布加棉垫临时覆盖伤口，包扎固定，胸膜腔穿刺抽气或置管引流。如病情危重者立即送手术室清创，缝闭伤口，同时置管引流。如胸内器官损伤及活动性出血，应剖胸探查、止血、修复损伤或异物摘除。
3.张力性气胸
（1）一般处理：同“开放性气胸”。
（2）药物处理：同“开放性气胸”。
（3）手术治疗：经胸腔插管后，若漏气仍严重，呼吸困难未见好转应剖胸探查，修补肺、支气管裂口或肺段、肺叶切除。
（4）特殊治疗：立即排气，降低胸腔内压力。于患侧第二肋间锁骨中线处进行胸腔穿刺或置引流管排气。
R.处方
R.警示
少量气胸1—2周可自行吸收，但观察期间若气胸加重必须立刻行胸膜腔穿刺抽气或插管引流。
三、外伤性血胸
胸部损伤引起胸膜腔积血，称为外伤性血胸，是胸部外伤的严重并发症之一，胸内大出血也是外伤早期死亡的重要原因之一，它可与气胸同时存在。胸膜腔积血的来源有：（1）肺组织裂伤；（2）胸壁血管如肋间或胸廓内动、静脉，横膈或支气管动、静脉损伤；（3）心脏或大血管出血。
R.诊断要点
（1）胸部有外伤病史。（2）吸气运动受限制。（3）脉搏快且弱，血压下降。（4）气管向健侧移位，伤侧胸部呼吸音减低、叩诊呈浊音。（5）胸部X线摄片或胸部CT检查伤侧胸膜腔有大片积液阴影。（6）B超对患侧检查可计算出出血量。（7）胸腔穿刺可抽出不凝固血液。
R.治疗程序
1.一般处理
（1）血压、脉搏、呼吸每30min测1次，直至病情稳定。重复测量红细胞计数、血红蛋白。
（2）鼻导管低流量吸氧。
2.药物处理止血、防治感染。
3.手术治疗
（1）若积血量较多，应早期行胸膜腔穿刺，抽除积血，促使肺膨胀。
在抽血完毕拔针前，于胸膜腔内注入抗生素，如阿米卡星0.2g或庆大霉素8万U以预防感染。
（2）早期施行闭式胸腔引流术有助于早期观察有无进行性出血。
若有进行性出血则立刻行剖胸手术。
R.处方
R.警示
1.患者如出现下列情况应立刻剖胸止血脉搏逐渐加快、血压下降，经静脉补液后血压不回升或升高后又迅速下降；红细胞计数、血红蛋白、红细胞比积重复测定持续降低；胸部X线摄片或CT显示胸膜腔积血，阴影继续增大；闭式胸膜腔引流量每小时大于200ml持续3h。
2.延迟性血胸有少数患者在胸外伤后24h或更长时间发生，临床上称为延迟性血胸。约占5%，应引起警惕。
四、外伤性窒息
外伤性窒息指由于胸部、上腹部或胸腹部突然受到强大而持续的暴力挤压，瞬间受伤者声门紧闭，气道和肺内空气不能外溢，胸内压力骤增，迫使心房内静脉血液发生逆流，引起头面、肩、上胸部组织血管破裂、血液外溢造成点状出血。
R.诊断要点
（1）车辆碾轧、土建工程塌方、房屋倒塌或遭踩踏外伤史。（2）颈、胸前壁、乳头水平以上皮肤发绀，有瘀斑和出血点，眼结膜、口腔黏膜有出血斑点或口唇发绀。（3）有暂时性听觉障碍、耳鸣。（4）严重者可发生窒息。
R.治疗程序
1.一般处理
（1）卧床休息，最好半卧位。呼吸、脉搏、血压每30min测1次，共测6次。
（2）鼻导管给氧，鼓励其进行有效咳嗽，保持呼吸道通畅。
（3）立刻给予抗生素预防感染。
（4）适当给予解痉药物如氨茶碱、糖皮质激素等。
（5）同时处理胸部并发症。
2.药物处理解痉、抗感染。
R.处方
R.警示
（1）当有颅脑症状疑有脑水肿时，应进行脱水疗法。（2）胸部其他损伤予以相应处理。
五、心脏损伤心脏和心包损伤是一种较少见的损伤，伤情一般都比较严重，应当积极处理。分为：（1）开放性损伤：直接刺破心包、心脏和大血管，引起大出血和心脏组织损伤；（2）闭合性损伤：身体急剧增速或减速，胸部突然受压引起心脏组织损伤。
R.诊断要点
（1）有外伤史。（2）脉搏快，动脉收缩压下降，舒张压升高，脉压变小。（3）心尖搏动减弱或消失，心音低，颈静脉怒张。（4）面色苍白、呼吸急促、烦躁不安、常伴有奇脉。（5）心电图显示低电压和ST段改变。
（6）胸部X线摄片心影正常或扩大。（7）超声心动图可见心包积血。
（8）心包穿刺有血液。
R.治疗程序
1.一般处理
（1）卧床，测脉搏、呼吸、血压每30min测1次，测8次，密切观察生命体征的变化。
（2）鼻导管低流量吸氧。
（3）备血，做好手术前准备。
2.药物处理止血、预防感染。
3.手术治疗适用于开放性损伤。选用正中切口或左前侧第四肋间进胸切口行心脏修补术。
R.处方
R.警示
对闭合性损伤在观察期间，若出现心包填塞症状，应心包穿刺或紧急开胸手术。心包穿刺既可缓解症状又可进一步确诊。
（王淦）
（第二节）胸壁疾病
一、胸壁结核
胸壁结核是指胸壁软组织及肋骨、胸骨结核性感染，多表现为胸壁寒性脓肿或慢性窦道，其继发于肺或胸膜结核。
R.诊断要点
1.症状胸壁上出现半球形隆起肿块，局部无红肿热痛，按之有波动，故称之为“寒性脓肿”。当寒性脓肿逐渐扩大，穿破皮肤则形成慢性窦道。多数患者无全身感染症状。
2.X线检查可发现肺和胸膜及肋骨或胸骨结核病变，但X线检查阴性不能排除胸壁结核的诊断。
3.超声检查可判断胸壁肿块是实质性或是液性。
4.穿刺液检查当超声证实为液性肿块时，可穿刺抽液，液体涂片和培养检查抗酸杆菌。
5.组织活检若有慢性窦道或溃疡，可做组织活检，明确诊断。
R.治疗程序
1.一般处理加强全身支持疗法，如休息，加强营养。
2.药物处理三联抗结核药物治疗。
3.手术治疗病灶清除术。
4.特殊治疗试行穿刺抽尽脓液，注入链霉素液0.5g，局部加压。
R.处方
R.警示
（1）应与胸壁肿瘤、胸壁放线菌病、化脓性肋骨或胸骨骨髓炎相鉴别。（2）若有活动性结核时不可进行手术。（3）若胸壁结核合并化脓性急性感染时，应先切开引流，待化脓性感染控制后方可行结核病灶清除术。
（曹彬）
二、肋软骨炎
肋软骨炎系与病毒、外伤或内分泌异常等因素有关的肋软骨部分发生间歇性疼痛、非特异性非化脓性软骨肥大增生的炎性病变，亦称为泰齐病。临床上好发于青年女性，单侧多见。
R.诊断要点
（1）发病前曾有上呼吸道感染病史，单根或多根上胸部肋软骨局部疼痛，间歇性，可反复发作，症状时轻时重，劳累后加重。有的可自行缓解。（2）局部皮肤皮下组织正常，肋软骨稍有肿胀隆起，伴有压痛。以第二至第四肋软骨常见，第二肋最常见。（3）X线及实验室检查一般无异常发现。主要排除其他心、肺、肋骨的病变。
R.治疗程序
1.一般处理
（1）解除患者的思想顾虑。
（2）对症治疗，局部热敷。
2.药物处理止痛、消炎、抗病毒。
3.手术治疗肋软骨肿大明显、疼痛明显者可考虑局部肋软骨切除。
R.处方
R.警示
对病程短，肋软骨突发肿大、疼痛治疗不能缓解，应该做CT或ECT以排除肋软骨的良、恶性肿瘤，及时外科治疗，以免延误。
（王淦）
（第三节）胸膜疾病
一、急性化脓性胸膜炎
急性化脓性胸膜炎是指脓性渗出液聚于胸膜腔内，病程在3个月以内。按致病菌类别分为化脓性、结核性及特异性脓胸。
R.诊断要点
1.临床表现胸闷胸痛，咳嗽咳痰，高热，呼吸急促；局部呼吸音减弱，叩诊呈实音。白细胞计数及中性粒细胞比例升高。
2.胸部X线片及CT检查胸膜腔见致密阴影，上缘为弧形斜线；如发现液气平面，要注意支气管胸膜瘘或食管胸膜瘘。
3.超声波确定脓液的量及部位，以利确诊及胸穿。
4.胸腔穿刺如见脓汁即可确诊脓胸。脓汁做细菌涂片及培养和药敏试验。
R.治疗程序
1.细菌性脓胸
（1）一般处理：吸氧，体温高于38.5℃时应物理或化学降温。静脉输液补充营养及维生素，纠正贫血，维持酸、碱及水、电解质平衡。
血、尿常规检查。可疑败血症或脓毒血症时应做血培养，每小时1次，连续5次。特护，连续监测血压、脉搏及血氧饱和度。如休克应及时按感染性休克抢救。
（2）药物处理：按细菌培养和药物敏感试验选用抗生素。
（3）手术治疗：若脓腔闭合慢或不满意，可早期行胸腔扩清和纤维膜剥除术。
（4）特殊治疗：
1）胸腔穿刺：经B超定位，尽快胸穿抽尽脓汁，并注入抗生素。
然后再复查胸部X线透视及B超检查。
2）胸腔闭式引流：脓液量不减少或增多，或黏稠者；脓气胸，包括消化道瘘（食管瘘、胃食管吻合口瘘、胸胃穿孔等）及支气管胸膜瘘，应立即行胸腔闭式引流。
2.结核性胸膜炎
（1）一般处理：控制全身原发及继发感染灶，加强支持疗法，矫正贫血和低蛋白血症，补充营养及维生素。
（2）药物处理：应用三联抗结核药物治疗。
（3）特殊治疗：超声定位下胸穿抽尽积脓，并注入脓腔内异烟肼（雷米封）0.6。切不可做胸腔闭式引流，以防混合感染，形成窦道或瘘管，久治不愈。
R.处方
R.警示
1.选用抗菌药物一般化脓性脓胸可选环丙沙星联合青霉素或益保世灵，如青霉素过敏可用环丙沙星联合阿米卡星；如致病菌为厌氧菌则在前两种抗生素基础上加用替硝唑或甲硝唑。按药敏选用抗生素为原则。
2.胸腔闭式引流选择一方面做胸腔闭式引流一定要慎重：必须在胸穿抽出胸水做涂片和培养证实为化脓菌方可考虑，如系结核菌禁忌行胸腔闭式引流。另一方面对张力性脓气胸，应尽快做胸腔闭式引流。
3.胸穿脓汁务必及早抽尽，一方面可最大限度地控制感染及其中毒症状，另则可尽快使被脓液压缩的肺得以满意复张。多数患者需多次胸穿方可彻底治疗。
4.其他应尽快弄清原发病灶并及时采取措施控制。注意与脓胸同时存在的病灶的检查及治疗，如化脓性或结核性脑、肝、肾、心包等感染。
二、慢性化脓性胸膜炎
慢性化脓性胸膜炎是指急性脓胸持续不愈病程6个月以上。脏、壁层胸膜纤维性增厚，脓腔壁形成。脓腔不能缩小，感染不能控制；肺不能膨胀，纵隔向患侧移位，呼吸功能严重受损。
R.诊断要点
（1）急性脓胸持续不愈6个月以上。（2）长期低热、食欲不振、消瘦、贫血及低蛋白血症等慢性感染中毒症状。（3）CT可明确脓腔的位置、范围及大小和脓腔壁厚度。（4）疑有支气管胸膜瘘时可将亚甲蓝注入脓腔，如痰带蓝色即可确诊。疑有食管胸膜瘘时则可口服亚甲蓝，如脓腔脓液带蓝色则可诊断。一般脓胸可胸穿或从原引流窦道取脓液做细菌学检查，同时做脓腔造影明确诊断。
R.治疗程序和处方
1.一般处理加强营养，纠正贫血和低蛋白血症，补充维生素C及维生素K。
2.手术治疗胸膜纤维板剥除术、胸廓成形术或胸膜肺切除术等。术式可根据病情选择。
3.特殊治疗闭式引流对于慢性化脓性脓胸，如有引流不畅则应改善，引流管应足够粗并应放置在脓腔最低位。如无支气管胸膜瘘及食管胸膜瘘，可采用生理盐水或加用抗生素的生理盐水冲洗。
4治疗以引流、冲洗、手术为主，无特殊药物处方。
R.警示
（1）慢性脓胸如果是结核性脓胸不可引流，只可手术。（2）一些患者经过支持治疗、抗生素治疗及改进引流后，中毒症状减轻，脓腔缩小至消失或成干腔而获得痊愈。
（贾朝相）
（第四节）肺部疾病
一、支气管扩张
支气管扩张是指支气管及其周围肺组织反复感染和支气管阻塞，造成不可逆的支气管扩张和变性。
R.诊断要点