书城医学中医十大类方
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第9章 柴胡类方(1)

柴胡是伞形科植物北柴胡、狭叶柴胡等的根。这种我国广大地区可以见到的多年生草本植物,虽无娇花妍草的多姿多彩,却以其卓越的疗效,得到了人们的信赖和喜爱。马王堆帛书《五十二病方》中就有用单味柴胡治疗头痛的记载。《神农本草经》谓柴胡“主心腹,去肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈出新”。柴胡是张仲景方中的重要药物,入7方次,《金匮要略》入7方次。我们曾对全国330位国家级名中医进行临床经验的调查,结果提示,在全国名中医擅长使用的药物序列中,柴胡位居第三。可见柴胡是一味常用的药物。

对于柴胡的功效,前人的讨论颇多。有说柴胡是“解表之药”(《本草正义》),有说是“足少阳胆经之药”(《本经逢源》),有说柴胡是“少阳、厥阴引经药”(《医学启源》),还有说是“肠胃之药”(《本草经百种录》)。对于初学者来说,要弄明白这些复杂的名词术语是困难的。作为临床医生,最关心的是那些直接指导临床实用的柴胡指征。下面,请注意临床应用柴胡的三个关键词。

柴胡证

这与麻黄证、桂枝证一样,是柴胡应用的基本指征。此外,柴胡类方的各个方证也或多或少的带有柴胡证的痕迹。柴胡证由两部分组成:

1.胸胁苦满;

2.往来寒热或休作有时。

“胸胁苦满”是柴胡证的必见指征。胸胁部以及上腹部、肩颈部的胀痛、胀满、硬满、酸重不适、触痛、压痛,女性乳房胀痛、结块,甚至精神心理因素导致的胸闷气短、腹胀等,均包括在内。中医传统所说的胸胁苦满主要指自觉症状,而日本学者认为尚存在着他觉的胸胁苦满,即沿肋骨弓的下端向胸腔内按压,医生指端有抵抗感,患者也诉说局部有胀痛不适的感觉。细野史郎尚认为对胸胁苦满的患者,可以采用撮诊法。即用食指与大拇指捏住两胁部的皮肤及皮下组织,可有组织肿胀变厚的感觉,同时患者有痛觉过敏,这个反应带的宽与狭,与胸胁苦满的程度相一致(1)。

“往来寒热”除体温的变化以外,尚包括患者自觉的寒热交替感:时而畏风发冷,时而面红烦热;或上半身发热、下半身畏冷;或半身热,半身冷;或心胸烦热,而四肢冰冷;或覆被则烦躁发热、似汗非汗,而去被又觉寒冷至骨、肌肤粟起;以及对温度变化的自我感觉过敏等。

“往来”与“休作有时”是指在发病时间上有一定的规律,或有一定的周期,或是交替发作。清代名医费伯雄用逍遥散加减治愈隔日彻夜不眠的奇证,现代岳美中氏用小柴胡汤治愈每日正午全身麻痹的小儿,日本有报告用柴胡桂枝汤治疗癫痫,都是以“往来”与“休作有时”为辨证根据的。

笔者认为,在胸胁苦满与往来寒热之间,前者是重要的。临床上柴胡证可以没有往来寒热或休作有时,但不可能没有胸胁苦满。

柴胡带

这是指柴胡证在体表反映出的部位。中医常用“少阳经的循行之地”,或“肝经之分野”等词句来描述,为便于理解与记忆,这里称之为“柴胡带”。柴胡带,包括胸胁部、肩颈部、头额部、腰胯及少腹部、腹股沟等,以身体的侧面为主。这区域出现的胀痛、酸痛、感觉异常、肿块等,可以考虑柴胡证及其类方汤证存在的可能性。

胸胁部、肩颈部、头额部、腰胯及少腹部、腹股沟的胀痛、酸痛、牵掣感、感觉异常、肿块、结核等。

柴胡体质

柴胡体质是柴胡证及柴胡类方证出现频度比较高的体质类型。由于柴胡类方证比较复杂,患者的主诉繁多,体质类型的辨别能够执简驭繁,较快地抓住疾病的本质。

外观特征:体型中等或偏瘦,面色微暗黄,或青黄色,或青白色,缺乏光泽;神情抑郁或紧张;皮肤比较干燥,肌肉比较坚紧;上腹部或两肋下按之有抵抗感或压痛或肌紧张;舌质坚老、暗而紫点、舌体不淡胖;脉象多弦细。

好发症状:主诉以自觉症状为多。对气温变化的反应敏感,或寒热交替感,情绪波动较大,食欲性欲易受情绪的影响;胸胁部时有气塞满闷感、或有触痛,肩颈部常有酸重感、拘挛感,四肢常冷,少腹部易胀痛。女性月经周期不准,经前多见胸闷乳胀、烦躁、经来腹痛、经血暗或有血块。易腹痛腹泻,易全身疼痛。

以上三者中柴胡证是最基本的要素,而“柴胡带”与“柴胡体质”分别从体表的部位与临床望诊、问诊及切诊的角度以帮助判断柴胡证及柴胡类方汤证。

现代药理实验研究证明,柴胡能通过镇静发热中枢而解热,并有镇静、抑制自发性运动、延长睡眠时间、镇痛、抗痉挛等中枢抑制作用。研究还表明柴胡尚能促进肝脏蛋白质的合成,有明显的保肝抗炎作用,增强肾上腺皮质激素的抗炎作用。此外,尚有抗变态反应、抗溃疡形成、镇咳等作用。柴胡这些多种药理作用,在柴胡类方中可得到程度不同的发挥。

小柴胡汤

柴胡半斤(30g)黄芩三两(15g)半夏半升(15g)人参三两(15g)甘草三两(15g)生姜三两(15g)大枣十二枚(20g)上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。

小柴胡汤是临床应用较多的方剂之一。曾用大量的条文叙述了小柴胡汤的方证、加减法、类证及类方,后世也从临床应用及药理实验的角度对小柴胡汤作了许多探讨。特别是日本,对小柴胡汤的应用广泛,研究也很深入。1989年日本汉方制剂的产值为1434亿5千万日元,其中小柴胡汤的产值即有360亿日元。和我国不同,日本常用小柴胡汤治疗肝炎,对此的药理研究与临床研究也颇多。1989年,日本新闻界报道医学界发现小柴胡汤可导致肝脏功能损害,由此引起了人们的恐慌,日本厚生省下令对汉方制剂的副作用作进一步的审查,汉方界也就此对辨证论治使用汉方的基本原则作了强调。众所周知,中医学的灵魂是辨证论治,小柴胡汤的应用与否,不是以诸如肝炎、胆囊炎之类的病名为依据,而是取决于有无小柴胡汤证。

中小柴胡汤所治的病症比较多,有“往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕”及有较多的或然证者。如“或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身或微热,或咳”等;有“呕而发热”者;有“往来寒热,休作有时,默默不欲饮食”并腹痛而呕者;有“身热恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴”者;有“发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去”者;有“胁下硬满,干呕不能食,往来寒热”者;有“胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔”者。综上所述,所规定的小柴胡汤证有如下三大主证:①胸胁苦满,或胁下硬满,或胁下痞满。②往来寒热。③呕吐、不欲食或不能食。

为进一步诠释小柴胡汤证,我们不妨分析一下方中黄芩、半夏、人参三味药物的药证。

黄芩为唇形科植物黄芩的根。作为传统的清热药,黄芩可治发热烦渴、身热咳嗽、泻痢、黄疸、头痛、腹痛、淋浊、目赤肿痛、吐血、衄血、子宫出血、胎动不安、痈肿疔疮等病症。现代药理研究证明黄芩有抗炎、抗变态反应、抗菌、解热、降压、利尿、利胆、镇静等作用。黄芩常与柴胡相配,用于治疗往来寒热、胸胁苦满、心烦痞痛、呕吐口苦等证,除小柴胡汤以外,中的大柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等均采用这种配伍。黄芩常与黄连配伍,治疗心下痞、烦躁、身热下痢等证,中的半夏泻心汤、葛根黄芩黄连汤、干姜黄连黄芩人参汤等采用这种配伍。凡用黄芩,必见证为烦热及上腹部的痞满或腹痛。

半夏为天南星科植物半夏的根茎,是传统的止呕、化痰药,主治恶心、呕吐、咳喘痰多、胸膈胀满、心下痞、痰厥眩晕、头痛、不眠等症。张仲景常半夏、生姜同用,以加强止呕的作用。胃肠症状的恶心呕吐、心下痞胀疼痛、心烦等,半夏配黄芩又是常用的。

用人参的目的不外有三:一是救治汗吐下后,或失血后的虚脱及脱水的脉微、舌面干燥;二是治疗病后的虚弱少气;三是用于心下痞硬。本方当属于第二、第三种目的,特别是后者。这种心下痞硬,指上腹部的似胀非胀、按之腹肌薄而紧张度比较高,一般多见于体弱者或慢性胃肠病者。

黄芩证的上腹部痞满疼痛,半夏证的恶心呕吐,人参证的心下痞硬等均属于消化道症状。所以,小柴胡汤证除柴胡证以外,尚有比较明显的呕吐、腹痛等症状。小柴胡汤证如下:

1.胸胁苦满或上腹部痞痛,或胆囊部明显压痛;

2.往来寒热,发热或低热持续;

3.心烦喜呕,或呕吐,口苦,默默不欲饮食;

4.脉弦。

其中,往来寒热、胸胁苦满是前面已介绍过的柴胡证,但有明显的体温升高或呈弛张热状,或低热持续,患者并有寒热往来感觉。胸胁苦满的同时腹痛腹胀、心烦喜呕等胃肠症状的出现可以认为是小柴胡汤证的特征之一。这也是本方用黄芩、半夏、生姜的根据。心烦喜呕与默默不欲饮食的烦、喜、默默等词,反映了患者主观感觉在主诉中所占的比重是比较大的,同时反映患者的情绪不好。口苦是指自我感觉口内有苦味,特别是在睡眠觉醒后及进食时,往往因为口苦,食欲及情绪受到影响。中医认为口苦是内热的征象。同样,苔黄也表示里有热。脉弦,是指脉象长而直,如按琴弦。这种脉象多出现于柴胡汤证中。

本方中柴胡的用量较大,有报道认为治疗急性肾盂肾炎少阳郁热型柴胡用量在15~30g(2),有人以小柴胡汤治不明原因的间歇性发热,其中柴胡也用至30g(3)。大量的柴胡可以使小柴胡汤的解热作用增强,不过,大剂量柴胡可能会引起中毒,尤其是狭叶柴胡,有人指出过量服用可使血压升高、恶心呕吐、水肿、少尿甚至无尿。

——从临床报道可见,小柴胡汤对发热性感染性疾患的疗效是肯定的。顾氏报告用本方(柴胡10~14g、黄芩10~30g、党参10~30g、甘草10~20g、半夏、生姜各10~20g、大枣10~30g)治疗86例高热病人,其中呼吸系统感染36例,胆道感染20例,泌尿系统感染9例,产后感染4例,败血症2例,肝炎3例,乙脑2例,伤寒2例,腮腺炎5例,菌痢3例。病程1~30天,平均15天。退热天数1~5天,平均3天。证型为起初常见恶寒发热,时作时止,继则但热不寒,定时如潮,此后见寒热往来,休作有时,或兼头痛眩晕,咳嗽胸闷;或口苦纳差;或汗出恶风小便难;或心胸烦闷;或恶心呕吐(4)。和田氏应用小柴胡汤加石膏治疗4例发热,其中3例发病特点是感受风寒后,上午体温37℃左右,傍晚38.5~39.8℃,头痛,舌苔白厚,胸胁苦满,经治疗2~5天治愈(5)。沈氏报告用小柴胡汤加减治疗产后发热8例,均为青壮年,体温大多在38℃以上,最高者达39.6℃,其发热原因均为产后感染。白细胞在12×109/L以上,最高一例达32×109/L。发热持续3~6天不等。用中药前又都用过各种抗生素,其中5例用西药效果不显,3例体温有下降趋势,但仍诉说头晕或头痛、胸闷口苦、泛恶纳呆等。改服中药后,8例中热退最快的仅服2剂,最慢者服5剂。药物组成为本方加当归、芍药、川芎、益母草、丹参,发热微恶寒、肢节烦疼、自汗出者加桂枝;腹痛拒按者去芍药、生姜,合生化汤(6)。

——小柴胡汤证在支气管炎、胸膜炎、肺结核、肾炎、肝炎、皮肤病等病中也能见到。日本这方面的报道很多,如矢数氏对易患上呼吸道感染、腹泻或湿疹体质的患儿,见有胸胁苦满表现者,常用本方改善体质。(7)长谷川氏用本方合五苓散治疗慢性肾炎有效(8),小川氏用本方合桂枝茯苓丸治疗3例全身性红斑狼疮,疗效满意(9)。和田氏用于慢性湿疹(10),矢数氏用于红斑落屑性湿疹(11)均有疗效。张氏介绍用小柴胡汤治疗1例慢性肾炎,患者全身浮肿,中等度腹水,肾功能极差,1日排尿仅600~700mL,复因沐浴感冒,体温40℃,经用合霉素、青霉素而热不退,尿量更少,浮肿与腹水亦同时增进且出现面潮红,苔黄,汤水入口即吐,口渴口苦,微汗出,寒热往来,便稀溏,乃用小柴胡汤加瓜蒌、陈皮,2剂而体温降至正常,尿量增至3200mL,浮肿及腹水亦显著减退。张氏认为,本例患者3个月来用尽改善肾功能及利尿方剂,最多排尿1200mL,而用本方后竟突破以前最高纪录,可见小柴胡汤有利尿作用(12)。

需要指出,小柴胡汤的利尿效果,必须在用于有小柴胡汤证的浮肿时,这种效果才能体现。如果是桂枝汤证的浮肿,服用小柴胡汤是难以见到这种利尿效果的。也就是说,中医治病离不开辨证。有是证便用是药,有是证便用是方,这是原则。如日本汉方家矢数道明先生还曾用小柴胡汤治疗1例网状内皮组织增生病。患者4岁发病,曾诊断为白血病,最后诊断为本病。患者经常发高热,体温38~40℃,有时关节红肿,面色苍白,贫血显著,颈、腋下和腹股沟淋巴结肿大,全腹饱满尤以心窝部明显,有抵抗与压痛,二便正常,脉浮数。脾肿5.0cm,肝肿5.0cm,血红蛋白45%,红细胞272万/mm3,白细胞6700/mm3。经抗生素、激素等治疗无效。投小柴胡汤,1个月后一般状况日益好转,2个月后体温正常,淋巴结缩小,精神及面色好转。以后又与连珠饮(当归、白芍、川芎、熟地黄、白术、茯苓、桂枝、甘草)合用,8个月后获愈,停药观察13年未复发(13)。

以上两则病例,病名完全不同,一为肾炎,一为血液病,然而,都是小柴胡汤证。上案寒热往来,呕吐,口苦苔黄,虽未说明胸胁苦满,但因腹水胀满是必定存在的。下案胸胁苦满明显,且有发热,颈、腋下和腹股沟淋巴结均在“柴胡带”上。惟胃肠症状不明显,故后来合连珠饮。这种不同的疾患因有同样的证,故使用同样的方剂,中医称为“异病同治”。

小柴胡汤与小陷胸汤合方,名柴陷汤,治疗咳嗽痰黏,伴胸胁苦满及心下压痛者,多用于呼吸道感染伴消化道炎症者。与半夏厚朴汤合方,名柴朴汤,治疗胸闷胁痛、咽喉、食道异物感、精神不安定、食欲不振、恶心呕吐、苔白腻者,多用于支气管炎、哮喘及神经症患者。与五苓散合方,名柴苓汤,治疗小柴胡汤证伴见尿量减少、浮肿、口渴者,多用于肾炎、急性胃肠炎、伤暑、浮肿患者。若小柴胡汤与平胃散(苍术、厚朴、半夏、茯苓、陈皮、甘草)合方,名柴平煎,为《景岳全书》方,治疗小柴胡汤证见腹满、苔白腻者。

柴胡桂枝汤

柴胡四两(15g)桂枝一两半(10g)芍药一两半(10g)黄芩一两半(10g)人参一两半(10g)甘草一两(5g)半夏二合半(10g)大枣六枚(10g)生姜一两半(10g)上九味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。

柴胡桂枝汤是取小柴胡汤、桂枝汤之半而成,主治“发热、微恶寒,肢节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者”。发热微恶寒、肢节烦疼,可以看作为桂枝汤证的发热恶风、关节痛、烦躁;微呕、心下支结则可以看作为小柴胡汤证的胸胁苦满、心烦喜呕。“肢节烦疼”,是说关节似疼非疼、似酸非酸,烦热不适。“心下支结”,是说胸胁间似有东西顶搁着,如痞满而似有形。柴胡桂枝汤证实际是小柴胡汤证与桂枝汤证的结合体,但程度比较轻。本方证如下:

1.发热恶风、往来寒热、有汗、关节酸痛;

2.胸胁苦满、或腹痛、食欲不振、心烦喜呕;

3.舌质暗红或暗淡、苔薄白或薄黄腻。