书城医学实用内科疾病的诊治与护理
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第8章 呼吸系统疾病的诊治与护理(8)

【治疗】抗化疗药物治疗对结核病的控制起着决定性的作用,合理的化疗可使病灶全部灭菌、痊愈。传统的休息和营养疗法只是辅助治疗。

一、抗结核化学药物治疗(简称化疗)

(一)化疗原则

合理化疗是指对活动性肺结核坚持早期、联用、适量、规律和全程使用敏感药物的原则。临床上有结核毒性症状,痰菌阳性、X线病灶具有炎症成分,或是病灶正在进展或好转阶段,均属活动性肺结核,是化疗的适应证。对硬结已久的病灶则不需要。

1.早期、联合、适量、规律和全程用药:活动病灶处于渗出阶段,或有干酪样坏死,甚至空洞形成,病灶内的结核菌以A群菌为主,生长代谢旺盛,抗结核药物可以发挥其杀菌和抑菌最大作用。此时病灶局部血管丰富,药物浓度也高,可使炎症成分吸收,空洞缩小或关闭,痰菌转阴。所以早期对活动性病灶进行合理化疗,可以获得满意效果。

实验证明肺内干酪灶或空洞组织有结核菌10—1016条。从未接触过抗结核药物的结核菌,对药敏性并非完全一致。每105—10条结核菌中可有1条因细胞基因突变而对异烟肼或链霉素耐药。同时对两种药物都耐药的约在1011条结核菌中只有1条;同时耐三种药物的菌则更少。由此可见,如果单用一种药物治疗,可以灭绝大部分敏感菌,但会留下少数耐药菌继续繁殖,最后形成耐药菌优势生长。但若联用两种或两种以上,则菌,果自单。

用药剂量要适当药量不足,组织内药物达不到有效制菌浓度,疗效不佳,且细菌生发性。或量大,但造成,生不。结核菌生长缓慢,有些只偶尔繁殖(B、C菌群),因此应使药物在体内长期保持有效浓度,规律,不早,成功关。所的给药次数和间隔(如每日1次或每周2、3次)用药,避免遗漏或中断。疗程不足使治疗不彻底、增加复发率。坚持全程合理用药,一般可使痰菌阴转率达到95%以上,停药后5年复发率低于2%,病死率显著降低。合理化疗可在门诊定期随访。由于减少了传染源’结核病的流行也因得到控制。

2.药物与结核菌:血液中(包括巨噬细胞内)药物浓度在常规剂量下,达到试管内最低抑菌浓度(MC)的10倍以上才能起杀菌作用,否则仅起抑菌作用。异烟肼和利福平在细胞内都能达到此要求,称为全杀菌剂。链霉素和吡嗪酰胺也是杀菌剂,但链霉素在偏碱的环境中方能发挥最大作用,且很少透人吞噬细胞,对细胞内结核菌无效;吡嗪酰胺可以透人吞噬细胞,只在偏酸的环境中才有杀菌效果;因此两者只能作为半个杀菌剂。乙胺丁醇、对氨水杨酸、氨硫脲等皆为抑菌剂。这些药物常规剂量在体内都达不到最低抑菌浓度(MC)的10倍以上,由于毒性和不良反应又不能再加大其剂量。

早期病灶内的结核菌大部分在细胞外,此时异烟肼杀菌作用最强,链霉素次之。炎症使局部PH值下降,细菌代谢缓慢(C菌群),连同一些被吞噬在细胞内的结核菌(B群),都对利福平和吡嗪酰胺敏感。杀灭这些残留菌(B、C菌群),可以减少日后发。

1.“常规”化疗与短程化疗:以往常规使用异烟肼、链霉素和对氨水杨酸12—18个结核,称为常规。但,常能全程而影响疗效。现在联用异烟肼、利福平等2个以上杀菌剂,具有较强的杀菌(对A菌群)和灭菌(对B、C菌群)效果,所以可将疗程缩短至6—9个月(短程化疗),而疗效(痰菌转阴、病灶吸收)和复发率均与“常规”疗法同样满意。

2.间歇用药、两阶段用药:实验证明,结核菌与药物接触数小时后,延缓数天生长。因此,临床上有规律地每周2次用药(间歇用药),同样能达到每天用药的效果。在开始化疗的1—3个月内,每天用药(强化阶段),其后每两周2次间歇用药(巩固阶段)与每日用药效果一样好,且因减少投药次数而使毒不良反应和药费都降低,也方便患者,有利于监督用药,保证全程化疗。使用每周2、3用药的间歇疗法时,也要联合用药,每次异烟肼、利福平、乙胺丁醇等剂量可以适当加大;但有些药物(如链霉素、对氨水杨酸、乙硫异烟胺等)由于副反应大,则不宜加大每次投药剂量。

3.督导用药:抗结核用药至少半年,有时长达1年半之久,患者往往不能坚持。医护人员按时督促用药,加强访视宣教,取得患者合作,是作好全程管理的重要环节。利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇等每日1次投药可形成血中药物高峰浓度,较每日分次用药疗效为佳,且方便患者,提高患者坚持用药率和效果。

二、对症治疗

1.结核病的毒性症状在有效抗结核药物治疗1—2周内可以消退,不须特殊处理。对于干酪性肺炎、急性粟粒型肺结核、结核性脑膜炎有高热等严重结核毒性症状,以及胸膜炎伴有大量胸腔积液的患者,应以卧床休息及使用抗结核药物为主。有时毒性症状过于严重,或胸腔积液不能很快吸收,可在使用有效抗结核药物的同时,加用糖皮质激素(常用强的松,每日15—20mg,分3—4次口服),以减轻炎症和过敏反应,促使渗液吸收,减少纤维组织形成和胸膜粘连的发生。毒性症状减退后,强的松的剂量递减,至6—8周停药。糖皮质激素并无制菌作用,而能抑制机体免疫力,单独使用可促使结核病变扩散。激素对于已形成的胸膜增厚和慢性胸腔积液并无作用,因此,必须在有效的抗结核药物治疗的基础上应用。

2.咯血:患者安静休息,消除紧张情绪,往往能使小咯血自行停止。必要时可用小量镇静剂、止咳药。年老体弱、肺功能不全者,咯血时慎用镇咳药,以免抑制咳嗽反射和呼吸中枢,使血块不能咳出而发生窒息。

咯血较多时,应采取患侧卧位,轻轻将气管内存留的积血咳出。垂体后叶素5—10单位加人50%葡萄糖40ml中,缓慢静脉推注有效;亦可将10单位加人5%葡萄糖液500ml作静脉滴注。垂体后叶素有收缩小动脉,包括冠状动脉和毛细血管的作用,减少肺血流量,从而减少咯血。它还能引起子宫、肠管平滑肌收缩,故患有高血压、冠状性患者用。可不应。

咯血过多,根据血红蛋白测定酌情给予少量输血。大量咯血不止者,可经硬质支气管镜确定出血部位后,用浸有稀释的肾上腺素海绵压迫或填塞于出血部位止血。亦可用冰盐水灌洗,或在局部应用凝血酶控制出血。反复大咯血用上述方法无效,肺功能储备尚佳又无禁忌证,可在明确出血部位的情况下考虑肺切除手术。

在抢救大咯血时,特别应注意保持呼吸道的通畅。若有窒息征象,应立即取头低脚高位,轻拍背部,以利血块排出,并尽快挖出或吸出口、咽、鼻部血块。必要时做气管插管或气管切开,以解除呼吸道阻塞。

三、中医治疗

根据祖国医学的理论与实践,肺结核多属肺阴虚。久病可累及脾肾,因而有肺肾阴虚、肺脾两虚诸型。

肺阴虚者应滋阴润肺、止咳化痰。肺肾阴虚者除肺阴虚证候外,兼有肾阴虚表现,以滋阴降火、润肺止咳。肺脾两虚者除阴虚证候外,兼有脾虚的表现,须健脾和胃、滋阴润。

四、手术治疗

近年来外科手术在肺结核治疗上已较少应用。有时对于大于3cm的结核球与肺癌鉴别困难时、复治的单侧纤维厚壁空洞、长期内科治疗未能使痰菌转阴者、或单侧的毁损肺伴支气管扩张、已丧失功能并反复咯血或继发感染者,可作全肺或肺叶切除。结核性脓胸和(或)支气管胸膜瘘经内科治疗无效且伴同侧活动性肺结核时,适应做肺叶—胸膜切除术。手术治疗的禁忌证有:支气管黏膜活动性结核病变,而又不在切除范围之内者;对侧肺内病变不稳定者;全身情况差或有明显的心、肺、肝、肾功能不全者。

【护理】

1.肺结核活动期的患者应注意休息,避免劳累,戒烟及维持良好营养;有高热等明显中毒症状及咯血者应卧床休息;轻症及恢复期患者,不必限制活动。肺结核病程长、恢复慢,且病情易反复,使患者产生急躁、惧怕理,护士应做好心理护理,耐患者解病的,并和持。

2.化疗是结核病的关键治疗,护士要向患者及家属解释化疗的意义,用药时的注意事项,同时注意观察患者服药情况,及时发现药物的不良反应,如利福平可出现黄疸及转氨酶一过性升高及变态反应;链霉素可出现耳聋和肾功能损害;对氨水杨酸可有胃肠道刺激、变态反应;异烟肼可有周围神经炎、中毒性反应;乙胺丁醇可出现球后视神经炎’一旦出现不良反应及时就诊。

3.肺结核是一种慢性消耗性疾病,饮食宜高热量、富含维生素、高蛋白质,多食牛奶、豆浆、鸡蛋、鱼、肉、水果及蔬菜等,以增强抵抗力,促进病灶愈合。

4.做好高热患者的护理,对于出汗多的患者,及时用湿毛巾擦干身体和更换衣被,以防感冒。

5.做好隔离,预防感染:

(1)有条件者,患者应单居一室,进行呼吸道隔离,室内保持通风,每日用紫外线消毒。患者外出时应戴口罩,密切接触者应及早去医院进行有关检查。

(2)嘱患者在咳嗽或打喷嚏时,用双纸巾遮住口鼻,防飞沫传染。不要随地吐痰,将痰吐在纸上用火焚烧。或痰液须经灭菌处理,如5)苯酚或1.5%的煤酚皂溶液浸泡2小时以上再弃去。接触痰液后用流水清洗双手。

(3)患者餐具需煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒(如同桌共餐时使用公F)等,以预防感染。

(4)接种卡介苗可以使人体产生针对结核菌的特异性免疫力,减少肺结核的发生。对于结核菌试验阳性且与患者密切接触的成员、结核菌素试验新近转为阳性的儿童可服用异烟肼进行药物预防。

(第十节)原发性支气管肺癌的诊治与护理

原发性支气管肺癌(primaryb ronchogeniccarcinoma)或称肺癌(lungcancer)是最常见的肺部原发性恶性肿瘤。世界各国肺癌的发病率和死亡率急剧上升。肺癌在男性中病死中占首位,女性仅次于乳腺癌死亡占第二位。多发生于45—75岁年龄之间,男女患病比例为2.3:1。由于其严重威胁人民健康和生命,是目前各国广泛重视和研究的重要课题。

【病因和发病机理】病因和发病机理尚未明确。一般认为肺癌发生与下列因素有吸烟吸烟是肺癌的重要危险因素,吸烟量越多,吸烟年龄越长,肺癌死亡率越高。纸烟中含有多种致癌物质,与肺癌有关的有苯并苗(benzocapyrene),还有烟雾中含有的一氧化碳、烟碱、亚硝胺及微量的砷。吸烟可使支气管上皮细胞纤毛脱落、上生、上生、异变变大气污染根据统计,工业发达国家肺癌发病率比工业落后者为高;城市肺癌发病率比农村高;大城市比中、小城市高;市区比郊区高。这可能与环境污染有关。如汽车废气、工业废气、公路沥青等物质,甚至烹调时的烟雾、室内用煤、装修材料的污染也是肺癌的危险因素。

职业因素从事石棉、砷、烟尘和沥青职业者发病率高,还有人认为短纤维的石棉粉尘具有引起肺癌和胸膜间质瘤的作用’而且石棉吸人与吸烟有协同作用。

电离辐射大剂量电离辐射可引起肺癌。

饮食与营养调查资料显示,摄人食物中维生素!含量低或血清维生素!低,患肺癌的危险性高。维生素!能干扰肺癌过程,直接抑制苯并芘、亚硝酸胺的致癌作用,抑制某些致癌物质和DNA的结合,具有抬抗促癌物的作用。

其他遗传因素、结核斑痕、肺部慢性炎症等对肺癌的发生可能也有一定的作用。

【病理和分类】

一、按解剖学部位分类

1.中央型肺癌:生长在叶、段以上的支气管,位于肺门附近者,约占3/4,以鳞状上皮细胞癌和小细胞未分化癌较为常见。

2.周围型肺癌:生长在段以下的支气管,位于肺的边缘部者,约占1/4,以腺癌较。

二、按组织学分类

化癌、腺癌和细支气管—肺泡细胞癌等五类。

1.鳞状上皮细胞癌(简称鳞癌):是最常见的类型,占原发性肺癌的40%—50%。多见于老年男性,与吸烟关系密切。肿瘤多生长在接近肺门的叶、段支气管,并有向管腔内生长的倾向,常在早期引起支气管狭窄,导致肺不张,或阻塞性肺炎。癌组织性或癌性肺。癌生,生高,射和物癌。

病理改变:由于支气管黏膜柱状上皮细胞受慢性刺激和损伤,纤毛丧失、基底细胞鳞状化生、不典型增生和发育不全,最易突变成癌。典型的鳞癌细胞大,呈多形性,胞浆丰富,有角化倾向,核畸形,染色深,细胞间桥多见,常呈鳞状上皮样排列。电镜检查:癌细胞间有大量核粒与张力纤维束相连接。

有时偶见鳞癌和腺癌混合存在称为混合型肺癌(即鳞腺癌)。

2.小细胞未分化癌(简称小细胞癌):是肺癌恶性程度最高的一种,约占原发性肺癌的1/5。患者年龄较轻,多在40—50岁,多有吸烟史。多发于肺门附近的大支气管,倾向于黏膜下层生长,常侵犯管外肺实质,易与肺门、纵隔淋巴结融合成团块。癌细胞生长快,侵袭力强,远处转移早,手术时发现60%—100%血管受侵犯,尸检证明80%—100%有淋巴结转移,常转移至脑、肝、骨、肾上腺等脏器。本型对放疗和化疗特别敏感。

癌细胞多呈类圆形或梭形,胞浆少,类似淋巴细胞。燕麦细胞型和中间型可能起源于神经外胚层Kulchitsky细胞或嗜银细胞。该细胞胞浆内含有神经分泌型颗粒,具有内分泌和化学受体功能,能分泌5—羟色胺、儿茶酚胺、组胺、激肽等肽类物质,可引起副癌综合征(paraneoplasticsyndrome)。

3.大细胞未分化癌:可发生在肺门附近或肺边缘的支气管。癌瘤由大小不一的多边形细胞组成,呈实性巢状排列,常见大片出血性坏死;癌细胞核大,核仁明显,核分裂常见,胞浆丰富,可分为巨细胞型和透明细胞型。巨细胞型癌细胞团周围常有多核巨细胞和炎症细胞浸润。透明细胞型易误诊为转移性肾上腺癌。转移较小细胞未分化癌晚,手术切除机会较之为多。

4.腺癌:女性多见,与吸烟关系不大,多生长在肺边缘小支气管的黏液腺,因此在周围型肺癌中以腺癌为最常见。腺癌约占原发性肺癌的25%。腺癌倾向于管外生长,但也可循肺泡壁蔓延,常在肺边缘部形成直径2—4cm的肿块。腺癌富血管,故局部浸润和血行转移较鳞癌早。易转移至肝、脑,更易累及胸膜引起胸腔积液。

典型的腺癌细胞呈腺体样或乳头样结构,细胞大小比较一致,圆形或椭圆形,胞浆丰富,常含有黏液;核大,染色深,常有核仁,核膜比较清楚。