兵库县心理介护中心副主任 加藤宽
关键词：心理救助；PTSD （Posttraumatic Stress Disorder） 创伤后应激障碍；派遣服务（Outreach）
一、什么是心理救助
心理救助一词在阪神·淡路大地震之后被广泛使用，但其究竟是何含义目前尚未有明确的定义。受灾者受到各种各样的心理方面的影响，且接受的程度亦不相同。因此，对受灾者精神方面援助的心理救助方法也包含了各种不同层次，从一般的志愿者支援到精神科医师所提供的专业治疗等广泛的范围。另外，考虑到灾害发生后随着时间的推移受灾者心理的反应变化，在灾害发生初期与复兴期所提供的救助体制和内容也不同。
二、阪神·淡路大地震后的早期救助活动与教训
阪神·淡路大地震后实施的心理救助活动大致分为两个阶段。一个阶段是在灾后早期实施的以医疗服务为目标的活动。另一阶段则是在复兴期开展的地区精神保健活动。早期的救助活动主要是迅速建立起精神（心理）科医疗体制，为灾区的精神（心理）障碍者提供不间断的医疗服务，并在避难所等处实施多发性精神（心理）急救。
与此有着深入联系的私人诊所和保健所首先意识到，对精神分裂症等重症患者需提供持续的定期医疗服务。在神户市沿海6区的各保健所和大阪神户间的县保健所中，设置了能够提供药物的精神救护所，救护所的活动包括对避难所的精神障碍者的出诊。对于在缺乏隐私环境里言行怪异或对避难所环境无法适应的精神障碍者，建立了向受灾地之外医疗设施实施转院的体制。
最初只是对狭义上的精神障碍者开展医疗活动，这之后，没有精神问题的受灾者之中出现了失眠、情绪低落、神经过敏等症状，这些人也希望进行药物治疗。需要精神救护所治疗的病人不断增加，仅靠救护所本身已经无法应对，并且有关PTSD（创伤后精神障碍）的信息已被泄漏。这是现今被一般市民所熟知的精神医学用语，但在当时此用语尚不被精神科医生所熟知。避难所面临的困难和受灾者可能出现PTSD的情况被媒体广泛报道，出现了全国的精神科医疗从业者蜂拥而至的情况。当初从外地来的救援者的活动由承担救护所任务的各保健所来控制管理，由于出现了混乱局面，需要一个整体协调的体制，这项工作在当时由神户大学精神科教研室、兵库县立精神保健中心的医师们承担。精神科救护所活动持续到1995年的5月份左右，总计进行2000多件诊疗报告。
通过精神科救护所活动反映出的问题是协调机能的欠缺。如果所受灾害的规模是有限的，当地保健所和精神保健中心能够应付，可依照地区防灾规划进行活动。实际上，阪神·淡路大地震之后的多数自然灾害都是在早期阶段提供了精神保健活动。比如2003年发生的新泻县中越地震，由于3个月前发生水灾（新泻、福岛暴雨）的时候，新泻县构筑的精神保健活动体制发挥了功效，很好地进行了有组织的统一活动。特别是县外支援队伍的协助，从一开始就发挥了其机能，因此，这次地震没有像阪神·淡路大地震时那样出现混乱。
但是，人们仍旧质疑，在大规模广域灾害时进行统一活动的效能。这与急救医疗DMAT体制还无法相提并论。但不管怎样，灾害发生之后，早期提供的心理救助活动需要当地或邻接地区的保健所和精神保健中心互相协调，实行一元化管理。
灾害后早期心理救助活动的统筹安排包括：（一）受灾地的精神科医疗资源的确认；（二）受灾地区和避难所设置状况等有关受灾者动向的情况；（三）必要的人力资源的确定；（四）外部支援的一元化管理及活动的掌控；（五）精神治疗药物等的管理；（六）启示性资料的配发；（七）媒体应对。
三、灾害后早期的受灾者需求
从灾害发生开始经过数日之后，媒体有关受灾状况的报道即将告一段落，这时会将焦点转向心理救助问题。的确，受灾者受到突如其来的冲击而产生恐惧，又疲惫于灾后的恢复工作，如果进行询问则会有失眠、恐惧、神经过敏等症状。但是，这个时候受灾者最期望的是安全保障、生活基础的恢复，而不是通常设想的心理咨询关怀。过去曾经尝试使用的早期受灾体验诉说，即通过表达自身的感受达到缓解心理压力的引导方法和效果现已被否定。
灾后早期（大约一周以内），不管怎样，重要的是首先提供能确保安全的场所，尽可能地创造较好的生活环境，并提供生活重建的信息。乍一看好像和心理救助没有什么关系，但正是因此才会得到受灾者的信赖。这期间应重视心理救助体制的组建和信息的搜集，不急于介入的方法反而显得很重要。同时，对于灾害后可能会出现的身心健康问题，向受灾者作必要的说明也是很重要的，应该告诉大家很多的精神变化是暂时的，随着时间推移和安全的确保，精神和心理会逐渐恢复平静下来。
四、避难所的派遣服务
如果向受灾者提供心理救助的话，需要提供服务一方前往受灾者的身边。这被称作“派遣服务（又名外展服务，Outreach）”。受灾者在忙于收拾家里、办各种手续，还顾及不到心理支援。为了接触他们必须主动进行走访。在这种情况下，以心理救助的名义去接触他们，很多时候都会被受灾者拒绝，应把这项工作作为全体支援活动的一环去进行接触。在很多自然灾害中，访问活动的实施者是都道府县或市町村的保健师，他们可以很容易地把心理救助作为健康对策和防疫对策的一部分，而且对访问过程以及方式方法驾轻就熟，能够有效地开展活动。另一方面，保健师以外的人力资源，比如精神科医生和临床心理师等，在日常业务中没有太多经验，很容易让居民产生抵抗心理，因此单独行动很困难。因此，有必要让他们和属于政府行政体系且对访问驾轻就熟的保健师一起工作。
正常情形下，即便主动前往避难所访问，白天也只会遇到高龄人士和行动障碍者，就是说，政府机关仅在日常的工作时间里访问，所能够接触到的受灾者非常有限。所以应该尽可能地利用晚间和休息日进行必要的活动。换言之，根据现场状况灵活的改变方式非常重要。
和受灾者接触时的要点概括在下面所列的“心理救助活动中的注意事项”中。受灾者反映出的心理问题多数都是正常的暂时性反应。要注意，很多情况下随时间的推移和受灾者自身的应对是完全可以自然恢复的，因此，在这一过程中不应该特意地去用PTSD之类的语言进行说明。另外，在“心理救助活动中的注意事项”中所示要点，在国际性指导方针和指南里也受到高度重视。
附：心理救助活动中的注意事项
（一）提供安全安心的环境；
（二）提供受灾者需要的现实性援助；
（三）不强调心理援助；
（四）实施派遣服务；
（五）作为支援组织的一员进行活动；
（六）受灾者展现出的心理反应是正常的，大多数能自然恢复，这一点牢记心头；
（七）与相关部门组织紧密协作，对自身行动进行适当的介绍。
（陈伯铭/译）