§§§第一节恶性淋巴瘤
恶性淋巴瘤（ML）是来源于淋巴网状组织与免疫关系密切的恶性肿瘤，主要发生于淋巴结，但淋巴系统外的器官如肺脏、肝脏、胃肠道和中枢神经系统等也可发生。可分为霍奇金病（HD）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）两大类。
一、临床表现
（一）局部表现
恶性淋巴瘤常发生于淋巴结，以颈部、锁骨上淋巴结多见。也可见于腋窝、腹股沟。部分病例可首先侵犯结外淋巴结组织或器官，主要为NHL。
1.淋巴结肿大：早期无痛性颈部淋巴结肿大，以后其他部位亦陆续发现。一般与皮肤无粘连，在初期和中期互不融合，可活动。后期淋巴结可长到很大，也可互相融合成大块，侵犯皮肤，破溃后经久不愈。部分患者从起病即有多处淋巴结肿大，很难确定首发部位。左锁骨上淋巴结肿大者往往有腹腔的病变。HD患者饮酒后可出现病变部位的淋巴结受侵的淋巴结或骨疼痛。
2.纵隔病变：多数患者在初期常无明显症状，主要表现为X线片上有中纵隔和前纵隔的分叶状阴影。有的患者可有急剧发展的上腔静脉压迫征或气管、食管、膈神经受压的表现。年轻妇女常见纵隔淋巴结肿大，NHL的纵隔受侵较少。另外，纵隔淋巴结肿大常常是T淋巴母细胞型淋巴瘤的首发症状。
3.肝与脾原发性肝恶性淋巴瘤：少见，继发侵犯肝脏的并不少见。但这些患者肝功能大多无明显异常。由于肿块弥散，肝扫描也少有大的占位病变。脾受侵有时常需手术后病理检查始能确定。少数患者可有脾功能亢进的表现。
4.HD结外器官：罕见，HD可能浸润结外器官如骨、咽淋巴环、皮肤、消化道、脑等。
5.NHL结外病变：常见的有以下几种。
（1）咽淋巴环淋巴瘤：患者有吞咽不适、咽痛或因颈部淋巴结肿大而发现扁桃体肿块。肿块呈外生性，大多数表面黏膜光滑，暗紫色，扁桃体溃疡坏死。
（2）原发鼻腔NHL：典型的症状有进行性鼻塞、脓涕、鼻出血、高热、异味，可累及鼻中隔、对侧鼻腔、硬腭、鼻旁窦等。
（3）原发胃肠道的NHL：以胃NHL最多见，小肠淋巴瘤发病次之。
（4）原发肺的NHL：大多属边缘区B细胞淋巴瘤MALT型。患者常因干咳、胸痛、气短或因体检、其他疾病检查时发现肺部阴影而发现。
（5）甲状腺NHL：多见于女性，发病年龄多为50～80岁。临床表现为无痛性颈部肿块，随吞咽活动，有吞咽不适、吞咽困难和声音嘶哑。
（6）其他病变：主要有原发睾丸的NHL、原发乳腺及原发皮肤的T细胞NHL。
（二）全身表现
1.发热、皮痒、盗汗及消瘦等全身症状：为最早出现的临床表现。纵隔和腹膜后恶性淋巴瘤伴有发热、皮痒的较多。持续发热、多汗、体重下降等可能标志着疾病进展，机体免疫功能的衰竭，预后不佳。
2.贫血：恶性淋巴瘤患者可在就诊时即有贫血，甚至可发生于淋巴结肿大前几个月。晚期患者出现频率增加，进行性贫血和血沉增快可作为判断恶性淋巴瘤发展与否的一个重要指标。
3.神经系统表现：常表现为非特异性神经系统表现，如进行性多灶性脑白质病、亚急性坏死性脊髓病、感觉或运动性周围神经病变以及多发性肌病等。病变性质可有多种。
4.免疫功能低下：HD患者，特别是晚期患者，由于免疫状况低下，可发生中枢神经系统感染，如新型隐球菌等。也可发生血源性化脓性脑膜炎或脑脓肿，也可以伴发脑出血。
二、辅助检查
1.病理检查：组织病理学检查是最可靠的HD诊断依据，需要取完整的淋巴结送检。针吸活检免疫组化也有一定的诊断和鉴别作用。
2.X线检查：包括胸部后前位及侧位片，必要时辅以体层摄影，可以观察肺门、纵隔、气管隆突下以及内乳链淋巴结，同时也观察肺内有无受侵。下肢淋巴造影确定盆腔和腹膜后淋巴结有无受侵，是临床分期必不可少的依据。
3.CT检查：是HD最主要的检查手段。可以了解病灶的部位、大小及结外病变情况，尤其对深部的病变显示较好，增强扫描可以清晰地区别淋巴结和血管。CT检查对肿瘤检出和辅助分期，随访治疗后的疗效和监测复发都有帮助，但不能显示淋巴结内部结构。
4.B超检查：对HD腹腔内病变的检测意义最大，对脾门淋巴结的检查优于CT。对发现纵隔腹膜后及其他隐匿部位的病变有很大帮助。
5.磁共振（MRI）检查：可清晰显示HD的中枢神经系统病变。对肺门淋巴结、胸壁病变、放化疗后肿瘤残留以及对碘过敏者较CT好。
6.实验室检查
（1）乳酸脱氢酶（LDH）：是重要的预后指标，LDH明显升高，预后较差。
（2）骨髓检查：可了解骨髓有无侵犯以及骨髓的造血功能。HD有骨髓侵犯时常伴有广泛的骨髓纤维化，涂片阳性率低，活检组织中可见R-S细胞。对淋巴细胞削减型、混合细胞型、晚期病变以及有“B”症状、贫血、白细胞减少者应及时做骨髓活检。
三、鉴别诊断
1.慢性淋巴结炎：多有明显的感染灶，且常为局灶性淋巴结肿大，有疼痛及压痛，抗感染治疗后可缩小。这些儿童的淋巴结常因发热而肿大，热退后又有缩小，可存在多年而不发展。
2.巨大淋巴结增生：原因不明，主要侵犯胸腔，以纵隔最多，患者常以肿块为其体征，位于胸腔者可出现压迫症状。可有发热、贫血与血浆蛋白增高等全身症状的，肿物切除后，症状消失。常用67镓扫描有时对诊断有帮助。
四、治疗
（一）治疗原则
1.HD的治疗原则：Ⅰ、Ⅱ期，以放疗为主。Ⅲ期，应给放疗和化疗综合治疗。Ⅳ期，以联合化疗为主。
（1）ⅠA期：次全淋巴结照射（STNI），根治量（35～45Gy）。剂量分割为每次1.8～2.0Gy，每周5次。
（2）ⅠB、ⅡA-B期：全淋巴结照射（TNI），根治量，妇女除更年期、绝经期者外，不作盆腔照射。放疗后加联合化疗如MOPP和、或ABVD4个周期。
（3）ⅢA1期或Ⅰ、Ⅱ期：淋巴细胞削减型及大纵隔（纵隔侵犯超过胸腔横径1/3）或包块≥5cm直径，先用MOEP方案化疗3个周期，再全淋巴结照射，根治量，再化疗3个周期。
（4）ⅢA2、ⅢB及ⅣA~B期：以联合化疗为主，常用方案为MOPP、ABVD、MOPP/ABvD交替，注意剂量强度要足够，总数达6个周期或以上（完全缓解后再加2个周期），必要时作局部放疗。脾侵犯（巨脾）经化疗、放疗效果不佳，或有脾功能亢进，可行脾切除。
2.NHL的治疗原则：REALL常把NHL分为缓慢进展淋巴瘤，进展型淋巴瘤和高度进展型淋巴瘤，具体治疗原则有：
（1）缓慢进展淋巴瘤，主要有以下几种：缓慢进展的播散性淋巴瘤：包括B细胞小淋巴细胞性淋巴瘤、淋巴浆细胞性淋巴瘤、脾脏边缘区B细胞淋巴瘤。缓慢进展的结外淋巴瘤：包括结外边缘区B细胞淋巴瘤、蕈样霉菌病。局部放射治疗有很好的疗效，化疗仅用于有扩散患者。缓慢进展的淋巴结性淋巴瘤：又称B细胞惰性淋巴瘤，包括淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤、滤泡性滤泡中心性淋巴瘤及套细胞淋巴瘤。
本组病灶的治疗原则：①早期（Ⅰ～Ⅱ）可扩大野或全身淋巴结放疗。②晚期（Ⅲ～Ⅳ），LDH升高，有“B”症状，给予化疗。常用的化疗包括单药苯丁酸氮芥、环磷酰胺、氟达拉滨。联合化疗方案包括COP、CHOP、FMP（氟达拉滨+米托蒽醌+地塞米松）。③晚期无症状患者采用“观察与等待”原则。
（2）进展淋巴瘤治疗原则：Ⅰ期或Ⅱ期：无大块病灶者可做局部放疗和化疗综合治疗。Ⅲ、Ⅳ期治疗：诱导化疗仍以CHOP方案为首选，可联合单克隆抗体美罗华免疫靶向治疗。对中、高危险患者，尤其是年轻患者可做实验性治疗或加大化疗剂量，造血干细胞支持等。
（3）高度进展淋巴瘤治疗原则：以化疗为主，高剂量化疗结合自体骨髓移植或外周干细胞移植可以提高疗效。
（二）治疗方式
1.手术治疗：手术治疗主要作为淋巴结切除做病理检查，也可应用于剖腹探查脾切除以及脊髓压迫的减压术。
2.放射治疗：是综合治疗的主要手段之一。放射剂量为35～45Gy，剂量分割为每次1.8～2.0Gy，每周5次。放射野：根据病变范围采用不同的放射野，主要有斗篷野，锄形野，倒丫野，以及次全、全淋巴结和肿瘤累及野。
3.化疗：单纯化疗用于治疗Ⅲ或Ⅳ期等晚期HD患者，对有大肿块和早期病变伴有“B”症状者，给予化疗和放疗的综合治疗。
（1）标准治疗方案：MOPP（氮芥+长春新碱+丙卡巴+泼尼龙）方案治疗晚期HD初治的Ⅲ或Ⅳ期患者有84％肿瘤全消率。ABVD（多柔比星+博莱霉素+长春新碱+达卡巴嗪）治疗对MOPP耐药的HD有效率一般较高。