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第8章 平安妊娠(2)

急性羊水过多常产生严重的压迫症状,主要症状有腹部胀痛、消化不良。膈肌上升、心脏移位,影响心肺功能,出现呼吸急促、心悸、脉速,不能平卧。因腹腔压力高、静脉回流受阻,出现外阴及下肢水肿、静脉曲张。因子宫张力过高,容易发生早产,合并妊娠高血压综合征。胎膜破裂时,大量羊水迅速流出,子宫骤然缩小,易引起胎盘早剥。脐带可能随羊水冲出而脱垂。产后可因宫缩乏力而致产后大出血。腹壁紧张,皮肤发亮,腹部膨大明显大于妊娠月份,宫底高度及腹围大于正常妊娠。触诊有液体震动感。胎位多扪不清,胎心遥远或听不清,胎头浮沉感明显。

羊水过多的处理,主要取决于胎儿有无畸形及孕妇症状的严重程度。胎儿无畸形、症状较轻者可继续妊娠。注意休息,低盐饮食,可服利尿剂或健脾利水、温阳化气的中药。必要时羊膜腔穿刺放羊水,以缓解压迫症状。如3超提示胎儿畸形,则应终止妊娠。

羊水过少

羊水少于300毫升者,称为羊水过少。最少者可能仅有数十毫升的暗绿色黏稠混浊液体。一旦发现羊水过少,应该及时采取措施,防止一些并发症给孕妇带来诸多的麻烦。目前,羊水过少诊断比较方便,超声检查即可。

羊水过少的确切发生原因不明,可能与以下因素有关:胎儿泌尿系有畸形,导致胎儿尿少或无尿,从而减少羊水来源;胎盘变性功能减退,尤其在并发高血压、肾炎等情况下,病变可出现更早,影响胎儿发育,导致羊水过少。

羊水过少发生在孕早期,胎膜可与胎体粘连。在中、晚孕期,四周压力可直接作用于胎儿,从而可引起各种不同的畸形。羊水过少会使胎儿生长发育受到限制,甚至影响到肺的发育。胎儿肺泡吸入适量羊水有助于其膨胀和发育。分娩时因羊水过少易发生宫内窘迫,新生儿窒息及围产儿死亡率都较正常高出多倍。怀孕足月时如确诊为羊水过少,应考虑终止妊娠。若胎儿短时间内不能娩出,在排除胎儿畸形的情况下可剖宫取胎。

流产的相关因弃

哪些人比较容易流产呢?从母亲方面的因素来说有以下几个方面:

内分泌功能失调

如黄体功能不全、体内孕激素不足,均会影响孕卵的发育。甲状腺功能低下,可使细胞氧化过程发生障碍,影响胚胎发育而致流产。

生殖器官疾病

子宫畸形如双角子宫、纵隔子宫、子宫发育不良、盆腔肿瘤(子宫肌瘤尤其是黏膜下肌瘤)影响胎儿的生长发育,可导致流产。宫颈内口松弛或宫颈深度裂伤,导致胎膜早破而发生中期流产。

全身性疾病

急性传染病使母体中毒,直接损伤胎盘。细菌毒素或病毒可通过胎盘进入胎血循环,致胎儿死亡。高热可引起子宫收缩而发生流产。慢性疾病如严重贫血或心力衰竭,可因严重缺氧致流产。

身体有创伤

在孕期施行手术(如阑尾或卵巢囊肿切除术)干扰腹部,跌伤、撞击、劳累过度或性交等可刺激子宫收缩,进而导致流产。

母子血型不合

母子血型不合是因孕妇和胎儿之间的血型不合而产生的血型免疫性疾病。胎儿从父方遗传获得的血型抗原恰为母亲所缺少,此抗原经胎盘进入母体后,可刺激母体产生相应的免疫抗体。这种抗体又通过胎盘进入胎儿体内,抗原抗体的结合可使胎儿红细胞凝集破坏,发生溶血。这可能是中期流产的原因。

接触过有毒有害物质

早期妊娠时曾接触过毒物、药物、放射线,或酗酒、过量吸烟,可导致胚胎或胎儿发生严重畸形,甚至死亡,刺激子宫收缩将其排出体外,形成流产。

越来越多的研究表明,父亲方面的因素造成的流产同样不容忽视。男性无症状的菌精症可导致自然流产。男性接触有毒有害物质会影响精子质量,导致胚胎或胎儿畸形以致流产。

先兆流产

先兆流产是指妊娠28周前,妊娠物尚留在子宫腔内,但有少量阴道出血或暗褐色血迹,有轻微的阵发性下腹痛,有时伴有腰痛、腰酸。检查时可见阴道、宫颈柔软,宫颈口未开,羊膜囊未破裂,子宫大小与停经时间相符。如3超监测胎儿存活、胎盘剥离面尚小者,经休息及治疗后流血停止或腹痛消失,妊娠可继续进行。若流血增多或腹痛加剧,则可能发展为难免流产。

先兆流产可分为普通型、胎盘低置型、炎症型。①普通型。最为多见,主要症状有阴道流血,腹痛及腰酸。先兆流产的流血一般较月经量少,呈鲜红色,若积于阴道较久,则呈褐色。可通过3超监测胎盘是否剥离及剥离面大小。②胎盘低置型。妊娠早期胎盘低置是先兆流产的特殊类型,也是流产过程的一种表现。因为随着胚胎发育及孕囊增长,胎盘可能升移而转向正常位置。但有部分不能转归正常位置,特别是中央性或部分性前置胎盘。因此,胎盘低置具有双向转归的可能性。③炎症型。本型除具有普通型症状外,常伴有阴道脓血性分泌物。局部有蜕膜炎,甚至因炎症水肿而引起蜕膜脱垂。

孕妇发现自己有先兆流产的迹象,应尽快到医院检查,以明确病因和胎儿的状况。但要尽量减少不必要的阴道检查,以减少对子宫的刺激。如妊娠反应阳性,结合基础体温和3超检查认为适合保胎时,应在医师的指导下进行保胎治疗。如阴道出血量多于月经量,或其他诊断查明胎儿已死亡或难免流产,应尽早终止妊娠,防止出血及感染。

孕妇有先兆流产迹象时宜卧床休息,严禁性生活。减少下蹲动作,避免颠簸和振动。尽可能防止便秘和腹泻。不可受惊吓和过度刺激,戒怒戒悲。

不全流产一般均由难免流产发展而来。胚胎组织已部分排出体外,尚有部分残留子宫腔内。在组织物排出之前,常有较剧烈的阵发性腹痛。部分组织排出后,腹痛缓解。但由于部分胚胎组织残留于宫腔内,子宫不能很好收缩,以致阴道流血持续不止,而且量较多,甚至发生贫血或休克等早期症状。所以凡是流产的排出物,尤其是不全流产的排出物,均须仔细检查,包括大体标本观察及镜下检查,以防误诊。检查时发现宫颈已扩张,不断有血自宫腔内流出。有时可见胎盘组织堵塞于宫颈口内,或部分胚胎组织已排出于阴道内而部分仍留在宫腔内。一般子宫小于停经月份。

早期完全流产常发生在妊娠8周以前,晚期完全流产常发生在4-6个月。胎盘绒毛与蜕膜附着不牢固,故胎盘组织可完全剥离排出。当妊娠产物完全排出后,阴道出血锐减,腹痛也随之消失。检查可见子宫颈口已缩小关闭,子宫也缩小,接近正常大小。

一籍留流

稽留流产是指胚胎或胎儿死亡后尚未自然排出。有停经及早孕反应,以后随着时间的延长,由于胎儿死亡后子宫不再增大反而缩小,早孕反应消失。若已达中期妊娠,孕妇感到腹部没有增大,甚至逐渐缩小,胎动消失,其他妊娠迹象也逐渐消失或未曾出现。有时会有少量阴道流血。检查时可见子宫颈水肿,子宫比停经月份小,未闻及胎心。稽留流产与激素水平及子宫敏感性等因素有关,与先兆流产时过于积极保胎亦有一定关系。有时胚胎实际上已死亡,却还在用黄体酮等药物,这就抑制了子宫的收缩功能,以至胚胎稽留。

3超对稽留流产的诊断有重要的参考价值。一般情况下,胚胎或胎儿死亡后早孕反应消失,子宫不再继续长大。确诊后,需及时清宫。死亡的胚胎或胎儿会释放出一些物质入血,可影响母亲的凝血系统,甚至发展成为严重的弥漫性血管内凝血。所以术前需要检查血常规包括血红蛋白、血小板、白细胞及分类等血型、79因子及其他凝血机制。检查结果正常时,住院做清宫手术并且将清宫物送病理科检查。如检查结果异常,需治疗后再手术。

尿妊娠试验由阳性转为阴性,血清人绒毛膜促性腺激素下降,甚至降至非孕水平。6超检查子宫小于相应孕周,无胎动及心管搏动,子宫内回声紊乱,难以分辨胎盘和胎儿组织。

早期或晚期小稽留流产宜及早清宫。因胚胎组织机化后与宫壁粘连,刮宫时有可能遇到困难。此时子宫肌纤维可发生变性,失去弹性,刮宫时出血可能较多并有子宫穿孔的危险。故稽留流产的刮宫术必须慎重,如一次不能刮净,可于5-7天后再次刮宫。

大稽留流产均为妊娠中期胚胎死亡,此时胎盘已形成,诱发宫缩后宫腔内容物可自然排出。目前常用的方法是先用大剂量的雌激素提高子宫肌层对催产素的敏感性,再用催产素引产。若不成功,再做清宫术。

胚胎坏死组织在宫腔稽留时间过长,尤其是孕16周以上的稽留流产,容易并发弥漫性血管内凝血。所以,处理前应做全血细胞计数检测和凝血功能的检查。若存在凝血功能异常,应及早使用肝素、纤维蛋白原,输新鲜血或输血小板等,防止或避免弥漫性血管内凝血发生。待凝血功能好转后再做清宫术。

稽留流产病程往往较长,且多合并有不规则阴道流血,易继发感染。故在处理过程中应使用抗生素。

习惯性流产

妇女怀孕,连续3次以上发生原因不明的流产,叫做习惯性流产。发生这种情况后,男女双方都应该进行详细的体格检查。首先检查丈夫的精液是否正常,并同时检查夫妻双方的染色体,对女方的卵巢功能进行测定,并做一些必要的检查,如子宫、输卵管的造影。

然后根据病因进行治疗。怀孕4-20周的自然流产率约15/,其中约50发生在受孕后1-4周,即停经42天之前。