(3)肺功能检查：缓解期肺通气功能多数在正常范围。在哮喘发作时，由于呼气流速受限，表现为第一秒用力呼气量(FEV1)，一秒率(FEV1/FVC%)、最大呼气中期流速(MMER)、呼出50%与75%肺活量时的最大呼气流量(MEF50%与MEF75%)以及呼气峰值流量(PEFR)均减少。可有用力肺活量减少、残气量增加、功能残气量和肺总量增加，残气占肺总量百分比增高。经过治疗后可逐渐恢复。
(4)支气管激发试验：一般适用于通气功能在正常预计值的70%以上的患者。如FEV1下降曒20%，可诊断为支气管激发试验阳性。
(5)支气管舒张试验：一般适用于通气功能在正常预计值的70%以下的患者。FEV1较用药前增加12%或以上，且其绝对值增加200ml或以上，PEF较治疗前增加60L/min或增加曒20%，诊断为支气管舒张试验阳性。
(6)呼气峰流速及其变异率的测定：24小时内PEF或昼夜PEF波动率曒20%，有助于支气管哮喘的诊断。
(7)血气分析：哮喘严重发作时可有缺氧，PaO2和SaO2降低，由于过度通气可使PaCO2下降，pH上升，表现呼吸性碱中毒。如重症哮喘，病情进一步发展，气道阻塞严重，可有缺氧及二氧化碳潴留，PaCO2上升，表现呼吸性酸中毒。如缺氧明显，可合并代谢性酸中毒。
治疗要点1.主要治疗(1)急性发作期的治疗：急性发作的治疗目的是尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防止并发症。
1)脱离诱发因素。
2)吸氧，纠正低氧血症。
3)迅速缓解气道痉挛：首选雾化吸入球2受体激动剂。亦可同时加入异丙托溴铵(每次0.25mg)进行雾化吸入。必要时可在1小时内重复应用2~3次，好转后改为每4~6小时1次。如果有呼吸缓慢或停止的情况，可用沙丁胺醇(舒喘宁)0.2mg或特布他林(叔丁喘宁)0.25mg加入生理盐水20ml中缓慢静脉注射。静脉使用氨茶碱有助于缓解气道痉挛，但要注意详细询问用药史和过敏史，避免因重复使用而引起茶碱中毒。激素的应用要足量、及时。常用琥珀酸氢化可的松(300~1000mg/d)、甲泼尼龙(100~300mg/d)或地塞米松(10~30mg/d)静脉滴注或注射。然而，激素一般需要3~6小时后才有明显的平喘效果。
(2)非急性发作期的治疗：一般哮喘经过急性期治疗症状得到控制，但哮喘的慢性炎症病理生理改变仍然存在，因此，必须制定哮喘的长期治疗方案。主要目的是防止哮喘再次急性发作。根据哮喘非急性发作期的病情估价按病情不同程度选择合适的治疗方案(表21)。
表21哮喘非急性发作期的治疗方案严重度每日控制治疗药物其他治疗选择间歇状态(第1级)不必轻度持续(第2级)吸入糖皮质激素(500g或相当剂量其他吸入激素)缓释茶碱，或色甘酸钠，或白三烯受体阻滞剂中度持续(第3级)吸入糖皮质激素(200~1000gBDP或相当剂量其他吸入激素)，联合吸入长效球2受体激动剂吸入糖皮质激素(500~1000gBDP或相当剂量其他吸入激素)，合用缓释茶碱，或合用口服长效球2受体激动剂，或合用白三烯受体阻滞剂吸入大剂量糖皮质激素(>1000gBDP或相当剂量其他吸入激素)续表严重度每日控制治疗药物其他治疗选择重度持续(第4级)吸入糖皮质激素(>1000gBDP或相当剂量其他吸入激素)，联合吸入长效球2受体激动剂，需要时可再增加1种或1种以上下列药物，如缓释茶碱、白三烯受体阻滞剂、口服长效球2受体激动剂、口服糖皮质激素2.次要治疗(1)细胞膜稳定剂：色甘酸钠雾化吸入5~20mg或干粉吸入20mg，每日3~4次。
(2)抗过敏治疗：氯雷他定10mg，每日1次。
(3)抑制气道炎症：扎鲁司特20mg，每日2次和孟鲁司特10mg，每日1次。
(4)脱敏治疗。
（第八节）支气管扩张症
支气管扩张症大多继发于急、慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，反复发生支气管炎症，致使支气管结构破坏，引起支气管异常和持久性扩张。多见于儿童和青少年。
主诉
多为慢性起病，患者可有慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咯血。病史多为几年，甚至长达几十年。有的患者有呼吸困难和胸痛。
诊断
1.临床表现其典型表现为慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咯血。
(1)慢性咳嗽伴大量脓性痰：与体位改变有关，这是由于支气管扩张部位分泌物积储，改变体位时分泌物刺激支气管黏膜引起咳嗽和排痰。呼吸道感染急性发作时，黄绿色脓痰明显增加，若有厌氧菌混合感染，则有臭味。
(2)反复咯血：部分患者因反复咯血，平时无咳嗽、脓痰等呼吸道症状，临床上称为“干性支气管扩张暠。其支气管扩张多位于引流良好的上叶支气管，不易感染。
(3)反复肺部感染：其特点是同一肺段反复发生肺炎并迁延不愈。这是由于扩张的支气管清除分泌物的功能丧失，引流差，易于反复发生感染。
(4)体征：早期或干性支气管扩张可无异常肺部体征。病变重或继发感染时常可闻及下胸部、背部固定而持久的局限性较粗的湿啰音，有时可闻及哮鸣音。结核引起的支气管扩张多见于肩胛间区，咳嗽时可闻及干、湿啰音。部分慢性患者伴有杵状指(趾)，出现肺气肿、肺心病等并发症时有相应体征。
2.辅助检查
(1)胸部CT检查：支气管扩张症的CT表现为支气管逐渐变细的征象消失，管壁增厚，肺外周可见支气管影。增宽的支气管横径超过伴行的肺动脉，呈柱状、囊状或串珠状扩张，有时囊腔内可见液平。扩张支气管断面可呈特征性的“印章环暠征象。管腔内有黏液栓嵌塞时，可呈非特异性结节或浸润影。
(2)支气管造影：是可明确支气管扩张症诊断的影像学检查。是经导管或支气管镜在气道表面滴注不透光的碘脂质造影剂，直接显示扩张的支气管。
(3)胸部X线平片：大部分可在粗乱的肺纹理中见到管状透亮影，或囊状、蜂窝状阴影为支气管扩张所特有。要确诊需进一步行支气管造影或胸部CT检查。
治疗要点
(一)基本治疗
1.清除气道分泌物应用化痰药物，以及振动、拍背和体位引流等胸部物理治疗有助于清除气道分泌物。
2.体位引流若病变在下叶嘱患者俯卧，前胸靠床沿，两手撑地，头向下进行深呼吸后用力咳痰；若病变在上叶，则采取坐位以利于引流。同时旁人协助用手拍背，以提高引流效果。
3.饮食起居支气管扩张感染严重，伴有高热及咯血等全身反应的患者应卧床休息，保持病室环境的清洁、安静、空气新鲜，随时更换卧具，保持床单位的整洁。高热时按高热患者护理，出汗较多的患者，应注意补充液体，防止脱水。行镇静、止咳治疗，可口服可待因、卡巴克洛、云南白药。饮食以易消化的流食或半流食为佳，避免口服尖锐的食物，保持大便通畅。
(二)药物治疗
1.祛痰
(1)氨溴索(沐舒坦)，饭后服用，成人每次30mg，每日3次。
(2)鲜竹沥，每次10ml，每日3次，口服。
(3)雾化吸入疗法使分泌物稀释易于排出，促进引流，控制感染。可选用敏感的抗生素及黏液溶解剂，如生理盐水、毩糜蛋白酶作超声雾化吸入，每日2~3次。
2.舒张支气管平滑肌(1)支气管痉挛影响痰液排出者，在不咯血时，可口服氨茶碱0.1~0.2g，每日3次。静脉滴注：成人每次0.25~0.5g。极量：每次0.5g，一日量1g。
(2)急性心肌梗死伴有血压显着降低的患者禁用二羟丙茶碱，0.25g静脉滴注，每日2~3次。极量：每次0.5g。必要时可使用异丙托溴铵气雾吸入每次40~80g，每日4~6次。尤适用于因球受体激动剂产生的肌肉震颤、心动过速而不能耐受此类药物的患者。特布他林气雾吸入每次0.25~0.5mg，每日3~4次。
3.控制感染抗感染是支气管扩张急性感染期的主要治疗措施。
(1)头孢呋辛0.75g，每日3次，肌内注射或静脉注射；严重感染可增至1.5g，每日3次。
(2)哌拉西林(他唑巴坦)：3.375g，每日2~3次。滴注速度宜缓慢，不少于30分钟。
(3)美罗培南：0.5~1.0g，每日2~3次。
(4)环丙沙星：200~300mg，每日2次。
(5)甲硝唑：200~750mg，每日3次。中枢神经系统疾病、血液病禁用。
(6)替硝唑：初始400mg，每日2次，其后为250mg，每日2次。
(7)克林霉素：200~400mg，每日3~4次。
(三)咯血的治疗咯血是支气管扩张的主要并发症。
1.小量咯血可休息、镇静、止咳，常用药物有：
(1)可待因：每次15~30mg，每日3次，口服或皮下注射，极量一次100mg，每日250mg，若用于镇咳，则剂量为镇痛剂量的1/3~1/2。
(2)卡巴克洛：每次2.5~5mg，每日3次，口服。
(3)维生素K1：每次10mg，每日2~3次，肌内注射，用于有合并肝疾病患者。
(4)氨基己酸：静脉滴注，初用量4~6g，以5%~10%葡萄糖或生理盐水100ml稀释，15~30分钟内滴完，维持量为每小时1g，维持时间依病情而定，一日量不超过20g，可连用3~4日。
经过上述处理，小量咯血一般可以止住，不会危及生命。但大咯血时，如抢救不及时，可危及生命。
2.大咯血治疗措施(1)一般处理：绝对卧床休息，患侧卧位，以减少病变播散。
(2)对症治疗：如患者过度紧张可给予小量镇静剂，地西泮5~10mg，缓慢静脉注射。咳嗽剧烈者，可适量给予镇咳剂，但肺功能不全者禁用吗啡和哌替啶，以免抑制中枢咳嗽反射。
(3)药物治疗：垂体后叶注射液是治疗咯血的首选药物。大咯血时可用3~6U垂体后叶注射液溶于25%葡萄糖液20~40ml，缓慢静脉滴注。
也可用6~12U垂体后叶注射液加入5%葡萄糖液250~500ml静脉滴注。
极量为每次12U。高血压、冠心病、肺心病、妊娠、心功能不全及对本药有严重不良反应者禁用。
如果大咯血骤然停止，患者面色发青，神志不清，应考虑有窒息的可能，必须立即将患者置于头低脚高位，拍背、用粗吸引管吸出气管内血块，必要时行气管插管或气管切开吸引，解除梗阻，必要时上呼吸机治疗。
（第九节）肺炎
一、肺炎球菌肺炎
肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌所引起的肺炎，约占社区获得性肺炎的半数，通常急骤起病，以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征。
主诉
患者主要表现为高热、寒战、咳嗽、咳铁锈色痰或白色黏痰，同时可伴有胸痛，少数出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻等胃肠道症状。
诊断
1.临床表现常有受凉、劳累等诱因，多有上呼吸道感染的前驱症状，其典型症状为高热、寒战、咳嗽、咳铁锈色痰或白色黏痰。
(1)发热：起病急骤，高热、寒战、全身肌肉酸痛，体温数小时内升至39~40，高峰在下午或傍晚，或呈稽留热。
(2)咳嗽、咳痰：早期干咳，继之咳痰，痰液可为铁锈色痰或白色黏痰、脓性痰。
(3)体征：典型病例呈急性病容，面颊潮红、气促、口唇周围常发生单纯疱疹，病变广泛时可出现发绀。早期肺部体征可无明显异常，仅有胸廓呼吸运动幅度减小，轻度叩诊浊音，呼吸音减低及胸膜摩擦音。肺实变时叩诊呈浊音、触觉语颤增强，并可闻及支气管呼吸音，消散期可闻及湿啰音。
2.辅助检查
(1)胸部X线检查：早期呈纹理增粗或局限于某肺段、肺叶的淡薄阴影。实变期表现为叶、段分布的大片均匀致密阴影，在实变阴影中可见支气管充气征。消散期阴影密度降低，形成散在不均匀片状影，呈现“假空洞征暠，多数病例在起病3~4周后才完全消散。
(2)细菌学检查：痰涂片革兰染色可见成短链状排列或双个排列的革兰阳性球菌。痰培养可获肺炎球菌。注意在抗生素应用之前，漱口后留深部咳出的脓性或铁锈色痰。重病患者应做血培养。合并胸腔积液应积极抽取积液进行细菌培养。
治疗要点
1.抗菌药物治疗一旦诊断即应给予抗生素治疗，不必等待细菌培养结果。
(1)首选青霉素，所用剂量视病情严重程度及有无并发症而定。轻症患者，每次80万U，每日3次，肌内注射；稍重者宜用青霉素240万~480万U/d，分次静脉滴注，每6~8小时1次；重症患者，1000万~3000万U/d，分4次静脉滴注。
(2)对青霉素过敏者，可改用红霉素2g/d，分4次口服，或1~2g/d，静脉滴注。
(3)耐药菌株可选用头孢菌素类抗生素，如头孢噻肟或头孢曲松，2~4g/d，静脉滴注；亦可选用喹诺酮类药物，如左氧氟沙星、加替沙星、莫昔沙星，0.2~0.4g/d，静脉滴注。
(4)高度耐药菌株(PRSP)感染者可用去甲万古霉素1.8~2.4g/d，分2次，静脉滴注。
抗菌药物治疗疗程通常为5~7日，或在退热后3日停用静脉用药改为口服用药，维持数日。
2.支持治疗及对症治疗(1)卧床休息，注意补充足够蛋白质、热量及维生素。
(2)失水时供给充分的水分及盐类，可静脉滴注生理盐水或葡萄糖盐液。
(3)有剧烈胸痛时可用小剂量镇痛药，如可待因15mg，不宜用阿司匹林或其他退热剂，以免引起大汗而导致脱水。
(4)有低氧血症或发绀时应吸入氧气，若呼吸衰竭进行性加重，应给予呼吸机辅助通气。
(5)腹胀、鼓肠时可用腹部热敷和肛管排气，有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张患者应禁食，给予胃肠减压，直到肠蠕动恢复。
(6)烦躁不安、谵妄、失眠者可用地西泮5mg，肌内注射；或水合氯醛1~1.5g灌肠，禁用抑制呼吸的镇静剂。
二、葡萄球菌肺炎
葡萄球菌肺炎是由葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症，常发生于有基础疾病如糖尿病、血液病、艾滋病、肝病或原有支气管肺疾病者。儿童患流感或麻疹时也易罹患。葡萄球菌肺炎多急骤起病，有高热、寒战、胸痛症状，咳脓性痰，可早期出现循环衰竭。
主诉
患者有寒战、高热、胸痛、呼吸困难等表现。
诊断
1.临床表现常有受凉、劳累等诱因，多有上呼吸道感染的前驱症状。
其典型症状为高热、寒战、咳嗽、咳铁锈色痰或白色黏痰。
(1)发热：起病急骤，寒战、高热，呈稽留热型，全身肌肉酸痛，体温可达39~40。
(2)咳嗽、咳痰：黄色黏厚痰，随即转为脓性痰或脓血性痰，量多。
(3)体征：早期可无体征，与全身中毒症状和呼吸道症状不相称，部分患者可闻及湿啰音。病变累及胸膜时，有胸腔积液或液气胸体征。病变较大或融合时可有肺实变体征(叩诊浊音，呼吸音减弱或消失)。血源性葡萄球菌肺炎应注意肺外病灶，静脉吸毒者多有三尖瓣赘生物，可闻及心脏杂音。
2.辅助检查