3)氨基糖苷类抗生素在痰中浓度为血浓度的30%，可抑制50%~70%肠杆菌科细菌及铜绿假单胞菌，脓痰中的镁、钙离子及脓腔中的酸性以及厌氧环境常影响其抗菌活性，故不单独使用。
4)如抗生素有效，体温下降后可改用肌内注射。疗程宜长，应持续用药8~12周，直至肺脓肿完全吸收或仅残留条索阴影。
(2)血源性肺脓肿主要为耐青霉素的金黄色葡萄球菌感染，可选用苯唑西林4~6g/L，分2次肌内注射或静脉滴注；或头孢类抗生素，如头孢唑林、头孢呋辛、头孢曲松等。根据痰标本的细菌培养和药物敏感试验结果，选用高敏感抗生素。
4.局部治疗在全身用药的基础上配合局部治疗可提高疗效，如环甲膜穿刺向气管内注入或雾化吸入抗生素，或选取与病变相应部位支气管内留置细导管定时滴入抗菌药，必要时还可经纤维支气管镜吸引脓液和局部滴药。邻近胸膜的较大肺脓肿可在准确定位后经胸壁穿刺抽脓及注入抗生素。
5.体位引流有助于脓液排出，要鼓励患者坚持进行，脓痰黏稠者可应用祛痰和稀化痰液药物，如溴己新，每次16mg，每日3次，或毩糜蛋白酶加庆大霉素及生理盐水超声雾化吸入等均有利于排痰。同时按脓肿位置采用适宜体位进行引流，原则是使病变置于高位，如上叶后段、下叶背段的脓肿可取俯卧头低位，基底段者取头低脚高俯卧位，宜稍向健侧倾斜，并轻轻拍击患部，便于脓液引流咳出，一般每日2~3次，每次15~20分钟。
6.预防治疗口咽部及上呼吸道感染灶，以防感染性分泌物误吸。对口腔及其他手术的患者应注意麻醉深度，及时清除口腔及呼吸道分泌物，慎用镇静、镇痛及镇咳剂，鼓励咳嗽排痰，以防吸入性感染。积极治疗皮肤及肺外化脓性病灶，防止血源性肺脓肿发生。
（第十一节）肺结核
肺结核在本世纪仍然是严重危害人类健康的主要传染病，是全球关注的公共卫生和社会问题，也是我国重点控制的主要疾病之一。结核病的病原菌为结核分枝杆菌。结核分枝杆菌的生物学特性具有多形性、抗酸性、生长缓慢、抵抗力强、菌体结构复杂的特点。
主诉
患者有咳嗽、午后低热、食欲缺乏、全身乏力等症状，重者可有胸痛、呼吸困难。
诊断
(一)临床表现
1.呼吸系统症状
(1)咳嗽咳痰：是肺结核最常见症状。咳嗽较轻，干咳或少量黏液痰。
有空洞形成时，痰量增多，若合并其他细菌感染，痰可呈脓性。若合并支气管结核，表现为刺激性咳嗽。
(2)咯血：有1/3~1/2的患者有咯血。咯血量多少不定，多数患者为少量咯血，少数为大咯血。
(3)胸痛：结核累及胸膜时可表现为胸膜性胸痛，随呼吸运动和咳嗽加重。
(4)呼吸困难：多见于干酪样肺炎和大量胸腔积液患者。
2.全身症状全身结核中毒症状表现为午后低热、乏力、食欲减退、体重减轻、盗汗等。当肺部病灶急剧进展时，可有高热。育龄女性患者可以有月经不调或闭经。
(二)辅助检查
1.痰结核分枝杆菌检查是确诊肺结核病的主要方法，也是制订化疗方案和考核治疗效果的主要依据。每一个有肺结核可疑症状或肺部有异常阴影的患者都必须查痰。
(1)痰标本的收集：肺结核患者的排菌具有间断性和不均匀性的特点，传染性患者查一次痰也许查不出抗酸杆菌，所以要多次查痰。菌阳患者1个痰标本涂片检查约80%阳性，2个痰标本涂片检查约90%阳性，3个痰标本涂片检查约95%阳性。通常初诊患者要送3份痰标本，包括清晨痰、夜间痰和即时痰，如无夜间痰，宜在留清晨痰后2~3小时再留一份痰标本。复诊患者每次送两份痰标本。无痰患者可采用痰诱导技术获取痰标本。
(2)痰涂片检查：是简单、快速、易行和可靠的方法，但欠敏感。每毫升痰中至少含5000~10000个细菌时可呈阳性结果。常采用的是齐尼(ZiehlNeelsen)染色法。痰涂片检查阳性只能说明痰中含有抗酸杆菌，不能区分是结核分枝杆菌还是非结核性分枝杆菌，由于非结核性分枝杆菌少，故痰中检出抗酸杆菌有极重要的意义。
(3)培养法：结核分枝杆菌培养为痰结核分枝杆菌检查提供准确可靠的结果，常作为结核病诊断的金标准。同时也为药物敏感性测定和菌种鉴定提供菌株。
(4)药物敏感性测定：主要为临床耐药病例的诊断、制订合理的化疗方案以及流行病学监测提供依据。
2.结核菌素试验注射部位选择左侧前臂曲侧中上部1/3处，0.1ml(5U)皮内注射，试验后48~72小时观察和记录结果，手指轻摸硬结边缘，测量硬结的横径和纵径，得出平均直径=(横径+纵径)/2，而不是测量红晕直径。硬结为特异性变态反应，而红晕为非特异性反应。硬结直径曑4mm为阴性，5~9mm为弱阳性，10~19mm为阳性，曒20mm或虽<20mm但局部出现水疱和淋巴管炎为强阳性反应。
治疗要点(一)化学治疗1.化学治疗的原则和作用肺结核化学治疗的原则是早期、规律、全程、适量、联合。整个治疗方案分强化和巩固两个阶段。化学治疗的主要作用是杀菌、灭菌、防止耐药菌产生。
2.常用抗结核病药物(1)异烟肼(INH，H)：成人剂量为每日300mg，顿服；儿童为每日5~10mg/kg，最大剂量每日不超过300mg。结核性脑膜炎和血行播散型肺结核的用药剂量可加大，儿童为20~30mg/kg，成人为10~20mg/kg。偶可发生药物性肝炎，肝功能异常者慎用，需注意观察。如果发生周围神经炎可服用维生素B6(吡哆醇)。
(2)利福平(RFP，R)：成人剂量为每日8~10mg/kg，体重在50kg及以下者为450mg，50kg以上者为600mg，顿服。儿童每日10~20mg/kg。
间歇用药为600~900mg，每周2次或3次。用药后如出现一过性氨基转移酶上升可继续用药，加保肝治疗观察，如出现黄疸应立即停药。流感样症状、皮肤综合征、血小板减少多在间歇疗法出现。妊娠3个月以内者禁用，超过3个月者要慎用。其他利福霉素类药物有利福喷丁(RFT)，使用剂量为450~600mg，每周2次。
(3)吡嗪酰胺(PZA，Z)：成人用药为1.5g/d，每周3次用药为1.5~2.0g/d，儿童每日为30~40mg/kg。常见不良反应为高尿酸血症、肝损害、食欲缺乏、关节痛和恶心。
(4)乙胺丁醇(EMB，E)：口服易吸收，成人剂量为0.75~1.0g/d，每周3次用药为1.0~1.25g/d。不良反应为视神经炎，应在治疗前测定视力与视野，治疗中密切观察，提醒患者发现视力异常应及时就医。鉴于儿童无症状判断能力，故不用。
(5)链霉素(SM，S)：肌内注射，每次0.75g，每日1次；间歇用药每次为0.75~1.0g，每周2~3次。不良反应主要为耳毒性、前庭功能损害和肾毒性等，严格掌握使用剂量，儿童、老人、孕妇、听力障碍和肾功能不良等要慎用或不用。
(6)对氨水杨酸钠(PAS，P)：静脉滴注4~12g，用生理盐水或5%葡萄糖液稀释成3%~4%浓度，避光下2~3小时内滴完，需新鲜配置遮光，变色则不能应用。
(7)丙硫异烟胺(Th)：成人每日0.3~0.6g，分3次服用。不良反应主要有胃肠道反应、肝功能损害，但注意营养不良、糖尿病和酗酒者需慎用，慢性肝病、精神障碍、孕妇和12岁以下儿童禁用。
(8)卡那霉素(KM)：成人常规用量为0.75g，肌内注射，每日1次，疗程2个月，老年患者用量酌减，0.5g，每日1次，或0.75g，肌内注射，隔日1次。也可静脉滴注。
(9)阿米卡星(AMK，AK)：常规用量为0.4g，肌内注射，不能耐受注射部位疼痛者亦可静脉滴注，每日1次，疗程2个月。老年人酌减。
(10)卷曲霉素(CPM)：常规用量为0.75g，肌内注射，每日1次，疗程2个月。
(11)喹诺酮类药：常规用法：环丙沙星、氧氟沙星，成人1次0.2g，每日3次。左旋氧氟沙星每日0.4g，1次口服，或0.2g每日2次，口服。司帕沙星每日0.3~0.4g，1次或分次口服。莫西沙星每日0.4g，1次口服。
(12)大环内酯类药物：抗结核分枝杆菌活性以克拉霉素、阿奇霉素效果最好，与EMB、RFP、AMK、CFLX有协同作用，联合应用获较好疗效。
(13)阿莫西林克拉维酸：阿莫西林有一定的抗结核活性，而结核分枝杆菌可产生球内酰胺酶，并破坏阿莫西林结构，削减其抗结核作用，用球内酰胺酶抑制剂(克拉维酸)与阿莫西林联合将增加阿莫西林抗结核作用。其作用特点：栙抗结核活性仅有抑菌作用；栚与EMB、OFLX联合应用时，能增强它们的杀菌作用。
(二)标准化学治疗方案1.初治菌阳病例(1)全国结核病防治工作推荐的统一方案：栙2HRZ/4HR；栚2HRZ/4H3R3；栛2H3R3Z3/4H3R3。
(2)短程化疗方案：全国结核病短程化疗组采用下述方案均取得菌阴率97.0%~99.1%，复发率0.3%~3.2%的结果。栙2HRZS(E)/4HR(L1)；栚2HRZS(E)/4HRE；栛2HRZ/4H2L1(R2)；栜2H3R3Z3S3/4H2L1E2；栞2HRZS/5H2R2E2(L2)；栟1HLZE/8H2L1(L2)E2；栠1HRZE/8HRE；栢1HRZE/8H2R2E2；栣9HRE；栤3HSP/15HP；枮爜爧2HRZ/4HR固定剂量复合剂。
2.初治菌阴病例(1)世界银行贷款中国结核病控制项目推荐方案：栙2H3R3Z3/4H3R3；栚2H3R3Z3/2H3E3。
(2)全国结核病短程化疗协作组的成功方案：栙1HRZ/3H3L1；栚1HRZ/3H2R2；栛2HRS/2HR；栜4H3L1Z3；栞2HSP/10HPF。
3.复治病例初治化疗合理，结核菌产生继发耐药性，痰菌阳性，病变迁延反复。复治病例应该选择联用敏感药物。结核菌的药物敏感试验可以帮助选药，但一般费时较长，价格较贵。故临床常用的方法是根据患者既往详细用药情况，选出过去未用的或很少用过的，或曾规则联合使用过的药物(可能结核菌仍对之敏感)，另订方案，联用两种或两种以上敏感药物进行治疗。现介绍几种复治方案。
(1)全国结核病防治工作推荐的统一方案：栙2HRZES/6HRE；栚2HRZES/6H3R3E3；栛2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3。
(2)全国结核病短化协作组的成功方案：栙2HRZES/5HRE；栚2HRZKC/6H3R3C3；栛3H3R3Z3E3S3/5H3R3E3。
4.耐药、耐多药化疗方案原则上方案的制定是以耐药监测的资料为依据，选择敏感药、未曾用过的“新药暠，增加高水平的杀菌药和灭菌药的数量和品种制定化疗方案，以确保治疗的效果。耐多药结核病的化疗方案由四种以上甚至五种或六种药物组成，其中包括1种注射剂。强化期至少6个月，应用5~6种药物，巩固期18个月服用4种药物，总疗程24个月以上。
(1)不耐利福平者：采用含新药或含3种敏感药组成的方案，强化期3个月，巩固期6~9个月。
1)耐异烟肼(H)者：2~3RE(P)ZS(KM，AMK)/(6~7)RE。
2)耐异烟肼(H)、链霉素(S)者：3RZEVAK/3RZEV/6RE。
3)耐异烟肼(H)、乙胺丁醇(E)/链霉素者：3RTH(O，V)ZAK(KM/CPM)/(9~15)RTH(O，V)。
(2)耐利福平(R)者：采用含3种新药或含3种敏感药的5种组成的方案，强化期至少3~6个月或直至痰菌阴性，总疗程24个月。
1)未获药敏试验结果前：(3~6)THS(KM/AK/CPM)ZO(V)/18THO。
2)获得药敏试验结果后：依据耐药种类调整。
(3)耐多药者：根据我国的具体情况以及WHO“耐多药结核病治疗指南暠的原则，依据现有的药物、耐多药结核病的治疗方案应选择以喹诺酮类药物、硫胺类或吡嗪酰胺、阿米卡星或卷曲霉素、环丝氨酸或对氨基水杨酸为核心，伍以其他二线药物组成化疗方案，疗程24个月。在耐药监测结果的基础上，根据具体任务，参考既往药物耐药品种，耐药程度、患者肝肾功能状态，建议考虑以下方案作为核心方案：栙6THAK(CPM)ZV(O)CS(P)/18THVZCS(P)；栚6THAK(CPM)ZV(O)E/18THVZE；栛6TH(Z)AK(CPM)V(O)CS(P)E/18TH(Z)V(O)CS(P)E；栜6PaTH(Z)AK(CPM)V(O)CS(P)/18PaTH(Z)V(O)CS(P)；栞6PaTH(Z)AK(CPM)V(O)E/18PaTH(Z)V(O)E；栟6PaL2TH(Z)AK(CPM)CS(P)/18PaL2TH(Z)CS(P)。
因我国各地耐药的严重程度不同，经济状况及治疗水平参差不齐，不少患者肝、肾功能状态不佳，对药物的耐受程度不等，因此，对大部分患者可采用综合治疗的措施，如在化学治疗的基础上，加免疫、中药或采用手术切除、介入等辅助治疗措施。
(说明：H：异烟肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇，L：利福喷丁，S：链霉素，P：对氨基水杨酸，C：环丙沙星，O：氧氟沙星，KM：卡那霉素，AK：阿米卡星，V：左氧氟沙星，TH：丙硫异烟胺，CS：环丝氨酸，CPM：卷曲霉素，Pa：对氨水杨酸异烟肼。药物名称前数字表示用药月份，下方数字表示每周用药次数)。
(三)对症治疗肺结核的一般症状在合理化疗下很快减轻或消失，无须特殊处理。咯血是肺结核的常见症状，在活动性和痰涂阳肺结核患者中，咯血症状分别占30%和40%。咯血处置要注意镇静、止血，患侧卧位，预防和抢救因咯血所致的窒息并防止肺结核播散。
一般少量咯血，多以安慰患者、消除紧张、卧床休息为主，可用氨基己酸、氨甲苯酸(止血芳酸)、酚磺乙胺(止血敏)、卡巴克洛等药物止血。大咯血时先用垂体后叶注射液3~6U加入25%葡萄糖液40ml中缓慢静脉注射，一般为15~20分钟，然后将垂体后叶注射液加入5%葡萄糖液按0.06U/(kg·h)速度静脉滴注。垂体后叶注射液收缩小动脉，使肺循环血量减少而达到较好止血效果。高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭患者和孕妇禁用。对支气管动脉破坏造成的大咯血可采用支气管动脉栓塞法。在大咯血时，患者突然停止咯血，并出现呼吸急促、面色苍白、口唇发绀、烦躁不安等症状时，常为咯血窒息，应及时抢救。置患者头低足高的俯卧位，同时拍击健侧背部，保持充分体位引流，尽快使积血和血块由气管排出，或直接刺激咽部以咳出血块。有条件时可进行气管插管，硬质支气管镜吸引或气管切开。
(四)糖皮质激素
在结核病的应用主要是利用其抗感染、抗毒作用。仅用于结核毒性症状严重者，必须确保在有效抗结核药物治疗的情况下使用。使用剂量依病情而定，一般用泼尼松口服每日20mg，顿服，连用1~2周，以后每周递减5mg，用药时间为4~8周。
（第十二节）结核性胸膜炎