（第一节）甲状腺功能亢进症
甲状腺功能亢进症(简称甲亢）是指由多种原因所致血循环中甲状腺激素增多，作用于全身各组织器官，造成以神经、循环、消化等系统突出表现的兴奋性增高和代谢亢进为主的一组内分泌临床综合征。本病是最常见的甲状腺疾病。
一、Graves病
Graves病是引起甲状腺功能亢进症的最常见疾病，约占甲状腺功能亢进症患者总数的85%。女性多发，其发病率为女性人群的1.9%，男女发病率之比为1暶(4~6）。任何年龄均可发病，但高发年龄在20~40岁之间。
主诉患者有怕热、多汗、消瘦；多食、腹泻；心悸、气短、乏力；手、肢体颤抖；心烦气躁、坐卧不安、多言好动、焦虑易怒、失眠；颈粗、腿肿；突眼、复视、眼球胀痛；脱发等。
临床特点
(一）主要表现典型的Graves病具有高代谢和高兴奋性症状、甲状腺肿大、眼球突出及胫前黏液性水肿的临床特点。但因患者发病年龄和病程长短，以及甲状腺激素增多的程度不同，其临床表现各异、病情轻重不同。
1.高代谢的常见症状患者有怕热、多汗。部分患者伴有低热，体温常在38曟左右，发生甲状腺危象时可出现高热，体温可高达40曟以上。此外，患者皮肤温暖湿润也与代谢增高有关。
2.神经系统症状
(1）患者容易激动、好动多语、神情紧张、焦虑烦躁、失眠多梦、思想不集中、记忆力减退等，少数患者还可出现多疑、幻觉等精神症状。手臂、眼睑及舌震颤，严重者头和四肢颤抖，肌腱反射活跃，反射时间缩短等。
(2）个别患者，尤其是老年人也可表现为精神抑郁，表情淡漠、少言寡语等抑制性症状。
3.心血管系统症状绝大多数甲亢患者最常见的突出症状是心悸、气促，活动后加重。常伴发各种心律失常，最早出现的是窦性心动过速，心率一般介于每分钟90~140次之间，于休息和睡眠时心率仍不能恢复正常。
较常见的心律失常为室上性期前收缩、阵发性或持续性心房颤动或心房扑动，也可发生房室传导阻滞。心音强而有力，心尖区第一心音亢进，可闻及收缩期杂音。甲亢病情长期未能控制或年老久病及持续性心室率性心房颤动者，常发展成心脏扩大、充血性心力衰竭。甲亢的另一特征性表现为收缩压增高与舒张压下降所致的脉压增大。
4.消化系统症状(1）为食欲亢进、多食易饥、肠蠕动增强、大便次数增多、腹泻稀便、不成形便，甚或为脂肪痢。体重明显下降，消瘦是患者就诊最重要的原因。
(2）极少数老年患者相反可出现畏食、恶心、呕吐症状，则呈极度恶病质状态。
(3）少数甲亢患者合并自发性免疫性肝炎，导致肝酶升高、黄疸等。
5.甲状腺肿大一般呈轻至中度的对称性弥漫性肿大，少数患者无明显甲状腺肿大或呈不对称性肿大。触诊甲状腺无压痛，质地中等，表面多较光滑，可随吞咽上下移动，有时也可触及孤立或多发结节，在两叶上下极处可扪及震颤或闻及血管杂音。甲状腺肿大伴震颤和血管杂音为本病一种特殊性体征，有助于诊断。
6.眼征改变据眼征的形成机制和严重程度不同可分为浸润性突眼和非浸润性突眼。
7.黏液性水肿为对称性发生，多见于小腿胫前下段，少见于足、膝、上肢等部位。病初仅为淡紫色皮损，而后皮肤及皮下组织水肿增厚变韧，最后似树皮状改变。
(二）次要表现1.多数患者肌肉软弱无力，重者肌肉萎缩，少数青年男性初诊甲亢是以周期性瘫痪为首发症状，另有部分患者可合并慢性甲亢性肌病，表现为缓慢起病、以近端肌群和肩胛、骨盆带肌群受累为主的进行性肌无力和肌萎缩。
2.骨代谢亢进致骨钙脱失、骨质疏松，指(趾）端粗大似杵状指(趾），指(趾）甲与甲床分离、毛发稀疏脱落、龋齿。
3.女性患者月经量少，周期延长，甚至闭经；男性阳痿，偶见乳房发育。
4.周围血中白细胞总数及粒细胞计数降低。
(三）误诊分析具备临床高代谢的症状和体征，伴有甲状腺肿大，实验室检查血清总三碘甲状腺原氨酸(TT3）、血清总甲状腺素(TT4）、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3）、血清游离甲状腺素(FT4）、反T3(rT3）水平均升高(T3型甲状腺功能亢进症仅有TT3、FT3升高），sTSH水平降低(一般<0.1mU/L），即可诊断为甲亢。临床在确诊甲亢时容易误诊的常见疾病及其特点如下。
1.糖尿病甲亢患者常以多食、消瘦为主诉，并有多饮、多尿症状，且糖耐量多有异常，故易被误诊为糖尿病。糖尿病除“三多一少暠症状外，无神经系统和心血管系统兴奋性增高的表现，空腹血糖和餐后血糖升高分别达到或超过7.0mmol/L和11.1mmol/L，尿糖阳性，胰岛素释放试验异常，无甲状腺肿大及突眼，血中甲状腺激素水平正常。
2.冠心病甲亢患者多有心悸、气促、心率增快的表现，易被误诊为冠心病。但冠心病者除以上症状外，还伴有胸闷、憋气、心前区或胸背部阵发性痛，心动过速于休息或睡眠时心率下降，心音多低钝，心电图有心肌缺血、心律失常等改变，无高代谢症状，测定甲状腺功能无异常。
3.结核病甲亢患者可出现发热、多汗、消瘦、疲乏无力症状，易被误诊为结核病。结核病表现为午后和傍晚低热、夜间盗汗，此外，还伴有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等呼吸道症状，痰涂片检查可查到结核杆菌，胸部X线平片可见结核病灶影像，抗结核治疗有效。
4.精神病甲亢患者如伴发烦躁、焦虑、恐惧、抑郁、多疑、幻觉等精神症状，易被误诊为精神疾病。精神疾病无高代谢症状，无心悸、多汗、腹泻等表现，甲状腺无肿大，甲状腺激素水平无增高，可有精神疾病的其他相关症状。
5.结肠炎甲亢出现明显的腹泻症状时，易被误诊为结肠炎。但结肠炎除腹泻外，还有五更泻、脓血便、腹痛、里急后重，粪便及内镜检查有相应炎症改变。
6.帕金森病老年甲亢伴有严重的手臂震颤、头和肢体颤抖时，易被误诊为帕金森病。帕金森病好发于50~60岁男性，肢体震颤特点是静止状态时明显，随意运动时减轻，睡眠时完全停止，同时伴有肌张力增高所致的肢体运动时呈“齿轮样强直暠、行走困难呈“慌张步态暠、运动迟缓及姿势反射丧失等特征性改变。
7.恶性肿瘤老年甲亢的表现多不典型，常有淡漠、畏食、明显消瘦，容易被误诊为恶性肿瘤；单侧浸润性突眼易误诊为眶内或颅底肿瘤。通过详询病史、仔细查体、甲状腺功能、B超和CT检查可鉴别诊断。
8.围绝经期综合征或神经症中年女性甲亢患者以燥热、心悸、多汗、失眠症状明显时，易被误诊为围绝经期综合征或神经症。围绝经期综合征特点为阵发性潮热、体温正常，神经症症状虽多，但休息时心率正常，两者均不伴腹泻、消瘦、突眼、甲状腺肿大，甲状腺功能检查均正常。
9.周期性瘫痪或重症肌无力甲亢伴有肌病者，易误诊为周期性瘫痪和重症肌无力。
(1）周期性瘫痪：是以周期性发作的松弛性瘫痪为特点，多伴有钾离子代谢异常，青壮年男性多见，饱餐、酗酒、感染为诱因，常在睡眠中或清晨醒来时发病，瘫痪由下肢向上发展、对称性、近端重于远端，腱反射减弱，肌肉电刺激无反应，血钾低，心电图异常。
(2）重症肌无力：以10~35岁患病率最高，女性多见，临床特征为受累骨骼肌极易疲劳，以脑神经支配肌肉(眼外肌）受累最为常见，表现为睑下垂、复视等，疲劳后加重，休息后部分恢复，朝轻夕重特点，抗胆碱酯酶药物试验阳性可确定诊断。临床上遇到该两种症状时，应常规检查甲状腺功能，避免漏诊、误诊。
10.单纯性甲状腺肿或地方性甲状腺肿当甲亢伴有甲状腺肿大且高代谢症状不甚明显时，易被误诊为单纯性甲状腺肿或地方性甲状腺肿。
(1）单纯性甲状腺肿：临床表现仅局限为甲状腺肿大，无甲状腺功能亢进症的一系列症状，甲状腺激素(TT3、TT4、FT3、FT4）均正常，TSH正常或偏高，TRH兴奋试验TSH反应正常或呈高反应，131I摄取率可增高，但高峰不前移，T3抑制试验阴性。
(2）地方性流行性甲状腺肿：为缺碘所致，多发生在山区及沿海地区，患者饮用深井水而发生，甲状腺肿大较显着，且具备其他流行病学特征。
11.甲状腺腺瘤当轻症甲亢合并甲状腺单发或多发结节时，易被误诊为单纯甲状腺腺瘤。甲状腺腺瘤的边缘清楚，多呈卵圆形或圆形肿块，有弹性感，活动度好，无压痛，除少数有分泌功能的自主性功能亢进性甲状腺腺瘤外，多数单纯性甲状腺腺瘤无甲状腺功能亢进症表现，甲状腺功能检测正常。
12.甲状腺癌甲亢病久未治，甲状腺肿大突出或甲状腺功能亢进症并发甲状腺炎时，易被误诊为甲状腺癌。后者甲状腺呈不规则迅速肿大，质硬如石，表面不平，多呈结节状，常有压迫症状及甲状腺功能减退表现。
13.慢性淋巴细胞性甲状腺炎多见于中年女性，40岁以后发病，少部分患者病初可有甲状腺功能亢进症表现，称慢性淋巴细胞性甲状腺炎，可逐渐过渡为甲状腺功能正常，后期发展为甲状腺功能减退，个别患者合并恶性贫血，甲状腺肿大进展缓慢，腺体表面可成分叶状，可触及肿大的锥体叶，质地坚韧有弹性如橡皮感，与周围组织无粘连，不伴疼痛，晚期有局部压迫症状，血中存在高效价自身抗体，70%~80%的患者抗甲状腺球蛋白抗体(TgAb）阳性和90%以上抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb）阳性。甲状腺细针穿刺活检有助于明确诊断。
辅助检查(一）首要检查1.血清甲状腺激素和促甲状腺素测定血清总T3(TT3）、总T4(TT4）、游离T3(FT3）、游离T4(FT4）、反T3(rT3）水平均升高。TT3、TT4指标稳定，可重复性好，在排除受甲状腺结合球蛋白(TBG）的影响外，能最佳反映甲状腺功能状态，通常情况下，两者的变化相平行，但TT3对轻型甲亢、甲亢治疗后复发的诊断更加敏感。FT3和FT4不受血中TBG浓度的影响，较TT3和TT4能更准确地反映甲状腺的功能状态。血清促甲状腺激素(TSH）水平降低，应用免疫化学发光法测定的高灵敏TSH(sTSH）已成为国际上公认的诊断甲亢的首选指标，甲亢患者sTSH<0.1mU/L，因sTSH是诊断甲亢最敏感的指标，因此，也将其作为单一指标进行人群中甲亢的筛查。
2.甲状腺自身抗体95%以上的患者甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb）阳性；50%的患者抗甲状腺球蛋白抗体(TgAb）阳性；甲状腺刺激性抗体(TSAb）阳性支持甲亢的病因诊断是Graves病；促甲状腺素受体抗体(TRAb）阳性与TSAb阳性意义相同，初发Graves病60%~90%患者TRAb阳性。
3.甲状腺B超B超可测定甲状腺大小、形态、有无结节、血流情况等。甲亢时B超甲状腺体积增大，血流丰富，甚至呈“火焰状暠。B超对发现手诊未能触及的甲状腺结节极有价值。眼球后B超检查可早期发现眼外肌肥大，协助诊断Graves眼病，并可帮助判断病变的程度和观察其变化。
(二）次要检查1.甲状腺摄131I功能试验由于sTSH测定技术的普及，甲状腺摄131I功能试验已不作为甲亢诊断的常规项目，主要用于甲状腺自身功能亢进症和破坏性甲状腺毒症(亚急性甲状腺炎、安静型甲状腺炎、产后甲状腺炎等）
的鉴别诊断，即辨别甲状腺毒症的病因。正常人甲状腺摄131I率高峰在24小时出现，24小时摄131I率为25%~50%。甲状腺本身功能亢进时，131I摄取率增高，摄取高峰前移；破坏性甲状腺毒症时，131I摄取率降低。其次必要时用于甲亢和单纯性甲状腺肿的鉴别诊断，后者131I摄取率可增高，但高峰不前移。
2.T3抑制试验甲状腺功能正常者服T3后，131I摄取率受到明显抑制，抑制率>50%，甲亢患者抑制率<50%。该试验对诊断甲状腺功能亢进症特异性较好，但目前临床已极少应用。
3.甲状腺核素静态显像对多结节性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症和自主高功能腺瘤的诊断意义较大。多结节(无分泌功能）性甲状腺肿核素静态显像呈“冷结节暠改变，特点为甲状腺肿大，形态不完整，其中可见核素分布稀疏区或缺损区，周围正常甲状腺组织核素分布均匀。自主高功能性甲状腺结节或腺瘤呈现“热结节暠显像特点，甲状腺失去正常形态，在相应解剖部位可见到圆形或类圆形的放射性浓集区，周围和对侧叶未见显像或显像模糊。
4.促甲状腺激素释放激素(TRH）兴奋试验正常情况下有兴奋反应，即注射TRH后20~30分钟TSH达到高峰，峰值为10~30mU/L，平均增加12mU/L。甲亢时，TSH不受TRH兴奋，无分泌反应，呈一条低平曲线。由于高灵敏度的TSH检测方法的应用，已取代TRH兴奋试验。
5.基础代谢率(BMR）甲亢者BMR明显升高。最大缺点是易受多种病理、生理和药物因素的影响，使测定结果升高，混淆甲亢诊断，应注意排除干扰因素，重复检测。但当BMR值低于正常时，对排除甲状腺功能亢进症更有意义。
6.心电图可见窦性心动过速，心率常在每分钟120次左右，心律失常以早搏最常见，其次阵发性或持久性心房颤动、心房扑动，较少发生传导阻滞。心电图检查可明确心律失常性质，协助诊断甲状腺功能亢进症心脏病。
7.生化检查血脂检测胆固醇多低于正常高值水平。合并自身免疫性肝损伤时，可出现肝功能异常。
8.血常规甲亢患者应常规进行血常规检查，了解白细胞情况。白细胞减低有助于Graves病和自身免疫性甲亢的诊断，在甲状腺功能亢进症治疗过程中也要定期复查血、白细胞变化。
(三）检查注意事项1.基础代谢率一次结果往往不可靠，须排除如发热、失眠、贫血、妊娠、心动过速、肺气肿、心力衰竭、白血病、嗜铬细胞瘤、咖啡因、尼古丁等非基础代谢状态因素的影响。
2.甲状腺摄131I功能试验行甲状腺摄131I功能试验前2~8周应禁食含碘丰富的食物(海带、紫菜等）和含碘药物，以及停用任何用于甲状腺的药物(抗甲状腺药和甲状腺激素类药）。
3.妊娠和哺乳期妊娠和哺乳期甲状腺功能亢进症妇女禁行131I等核素检查。
4.抑制试验对年老及有心血管疾病患者慎用。
5.对极个别疑难病例经过实验室检查仍未能确诊，可重复一些检查，或采用不同的检测方法进行对比分析，还可在一般对症治疗情况下随诊，或可使用抗甲状腺药物进行诊断性治疗1~3个月。
治疗要点(一）治疗原则甲亢的治疗原则为控制高代谢综合征，促进免疫监护的正常化。