（第一节）热力烧伤
由热力、电能、化学物质、放射线等所致的组织损伤通称为烧伤。小面积烧伤可只表现为局限反应，烧伤面积偏大即可引起全身反应，因此将烧伤称为“烧伤病暠。热力烧伤包括各种物质燃烧时的火焰引起烧伤，各种热液(热水、热汤、热粥等)引起烫伤，热固体(炉渣、电烙铁、热炕等)引起烫伤，热气体引起烫伤。
主诉
患者常表现为创面疼痛、口渴、呼吸困难等。
临床特点
1.临床表现根据烧伤的病理生理和临床特点，一般将烧伤的临床过程分为三期。
(1)急性体液渗出期(休克期)：组织烧伤后的立即反应是体液渗出，渗出的主要原因是毛细血管通透性增加。渗出一般以伤后3小时最剧烈，8小时达到高峰，随后逐渐减缓，至48小时逐渐恢复。此期患者主要出现低血容量。
(2)感染期：急性体液渗出期过后马上进入水肿回吸收期，感染即成为主要矛盾。烧伤感染在伤后1~3周创面溶痂时达到高峰，可持续很长时间，目前是危重烧伤的主要死亡原因。
(3)修复期：创面修复过程在创面出现炎症改变后不久就已开始。栺度、浅栻度烧伤可经换药愈合，不留瘢痕，深栻度烧伤经换药瘢痕愈合，栿度和桇度主要通过手术植皮及换药愈合，留有瘢痕。修复期持续时间长，直至创面完全康复。
2.误诊分析热力烧伤一般根据病史、症状和体征能明确诊断，不易误诊。但个别精神异常、昏迷的患者，或者是入院时出现休克的患者，又无家属陪护，此种情况下注意与剥脱性皮炎、张力性水疱、皮肤擦伤等的鉴别。
诊断
(一)烧伤面积估算
烧伤面积的估算方法：常用的面积估算方法有两种，即中国新九分法和手掌法。
1.中国新九分法成人大面积烧伤可用“中国新九分法暠来估算烧伤面积，12岁以下的儿童有头大腿短的特点，估算面积时需校正(表6灢1)。
2.手掌法小面积烧伤可采用“手掌法暠，即患者自己的手掌五指并拢为体表面积的1%。当全身大部分被烧伤时，“手掌法暠可用于估计健康皮肤，全身体表面积(即100%)减去健康皮肤面积，即为烧伤面积。
(二)烧伤深度判断1.三度四分法即表皮烧伤为栺度，真皮浅层烧伤为浅栻度，真皮深层烧伤为深栻度，全层皮肤、皮下脂肪甚至肌肉、骨骼等烧伤为栿度。各类烧伤深度的临床表现，见表6灢2。
表6灢2各类烧伤深度的临床表现深度分类损伤深度临床表现栺度(红斑型)表皮层红斑，轻度红、肿、热、痛，感觉过敏，无水疱，干燥栻度(水疱型)浅栻度真皮浅层剧痛、感觉过敏、水疱形成、壁薄个大、基底潮红、明显水肿深栻度真皮深层小水疱，去除表皮见基底较湿，红白相间或苍白，有红色出血点，水肿明显，痛觉迟钝，数日后如无感染，可出现网状栓塞栿度(坏死型)全层皮肤累及皮下组织或更深皮革样，蜡白或焦黄、焦炭化，感觉消失，干燥，痂下水肿，可出现树枝状静脉栓塞2.四度五分法将烧伤分为四度，即栺度、栻度(浅栻度、深栻度)、栿度和桇度。栺度、浅栻度、深栻度的临床表现同三度四分法，损伤累及皮肤全层的为栿度，累及皮下组织及更深层次的(如深筋膜、肌肉、骨骼等)为桇度。
(三)烧伤严重程度分类1.轻度烧伤栻度烧伤面积曑9%。
2.中度烧伤栻度烧伤面积10%~29%；或栿度以上烧伤面积曑9%。
3.重度烧伤烧伤总面积30%~49%；栿度以上烧伤面积10%~19%；或烧伤面积虽达不到上述标准，但有吸入性损伤、休克、较重的复合伤等情况者。
4.特重烧伤烧伤总面积曒50%；栿度以上烧伤面积曒20%；或已有严重并发症者。
(四)烧伤休克烧伤休克为低血容量性休克，其特点是以丢失血浆样成分为主，血液呈浓缩状态，有明确的发生期限(烧伤后48小时内)。
1.有明确的烧伤病史及创面。
2.休克代偿期，收缩压>90mmHg，脉压<20mmHg；尿量正常；精神紧张，皮肤发凉及苍白，有口渴等。
辅助检查1.首要检查(1)尿量：精确记录每小时尿量。
(2)尿液检查：注意尿色改变，酱油色尿提示有溶血或软组织严重破坏。尿比重增加。
(3)血常规检查：中性粒细胞数量增多，血红蛋白浓度增加，血细胞比容增大，血液浓缩，血小板减少等。
(4)血气分析：代谢性酸中毒，血pH值常低于7.35，HCO3-降低。
(5)血清电解质：主要是血钾、钠及钙的测定。
(6)血尿素氮和肌酐：血尿素氮和肌酐升高，表示肾功能改变。
(7)心肌酶谱；肌酸激酶及其同工酶升高。
2.次要检查(1)凝血检查：凝血机制的改变，凝血酶原时间延长。
(2)X线、B超检查：肝、胆、胰、脾、肾等B超检查，胸部X线平片检查。
(3)血液流变学的检查：全血黏度和血浆黏度增加。
3.检查注意事项危重患者入院立刻抽血行实验室检查，避免补充部分液体后再抽血化验。次要检查一般在治疗过程中根据具体的病情(如神志、心率、血压、尿量、外周血氧饱和度等)，再进一步实施。还可以给予中心静脉压的测定，如果条件许可，可以实施漂浮导管的监测。
治疗要点(一)治疗原则1.小面积浅度烧伤清创、保护创面，适当使用烧伤外用药，创面可自行愈合。
2.大面积深度烧伤早期及时补液，预防烧伤性休克；对有吸入性损伤患者要保持呼吸道通畅，维护呼吸功能；对深度烧伤创面尽早切除，自、异体皮肤移植；预防烧伤感染；预防MODS；重视创面早期形态及功能的康复治疗。
(二)具体治疗方法1.院前急救(1)迅速脱去燃烧或被热液浸渍的衣服，减少热力的继续损害，并保护受伤部位。
(2)保持气道通畅，吸氧，维护呼吸和循环功能。
(3)检查有无合并伤，如颅脑损伤、窒息、急性中毒等。
(4)中度以上烧伤或合并损伤者，应及时开放静脉补液，预防烧伤休克，同时进行镇静、止痛、止血等治疗。
(5)对于中、小面积栻度烧伤，应尽早施行冷疗，用冷水、冰水冲淋、浸泡或用冷敷料湿敷，以达到减轻组织损伤和止痛作用。
2.入院后早期治疗(1)扼要询问病史，迅速估计伤情。
(2)确定是否需要紧急气管插管或气管切开置管。
(3)吸氧及镇静止痛(现场已给予镇静止痛药者，应待4小时后再给予)。
(4)行静脉穿刺或切开置管2~3路，建立通畅的输液通道；同时抽血进行交叉配血、血常规、血气分析和必要的生化检查。
(5)留置导尿管，记录每小时尿量、比重、酸碱度，并注意有无血红蛋白尿、血尿，定时送检尿常规。
(6)制定补液及其他治疗计划。
(7)预防性注射破伤风抗毒素和选用抗菌药物。
(8)病情平稳后行创面初期处理。操作力求轻柔，且勿加重休克。若伤情较重或休克严重时，应待休克被控制后再处理。如果创面看来尚干净、且实施暴露疗法的严重烧伤，也可不进行初期处理，只用70%乙醇或1暶1000苯扎溴铵溶液涂擦健康皮肤，并将创面破裂水疱皮、异物清除即可。
(9)选择包扎或暴露疗法。
3.烧伤休克的防治(1)补液方案：烧伤后第一个24小时，每1%烧伤面积(栻、栿度)每千克体重补胶体和晶体液共1.5ml(小儿2.0ml)，另加水分2000ml(小儿依年龄或体重计算)；胶体和晶体溶液的比例一般为0.5暶1，严重深度烧伤可为0.75暶0.75；补液速度，开始时应较快，伤后8小时补入总量的一半，另一半于以后16小时补入。伤后第二个24小时的胶体和晶体溶液为第一个24小时的一半，水分仍为2000ml，均匀补入。
(2)液体选择：水分用5%葡萄糖溶液补充。胶体一般以血浆为首选，面积较大的深度烧伤可补充部分全血。血浆来源困难时，可选用血浆代用品，如中分子右旋糖酐、羟乙基淀粉等，但24小时使用代血浆一般不宜超过1000~1500ml。晶体溶液首选平衡盐溶液，也可酌量使用生理盐水溶液。
(3)治疗过程中要注意纠正酸中毒和防止血红蛋白尿堵塞肾小管。
(三)治疗注意事项1.持续低温与瞬间高温造成的创面，在烧伤深度的判断上，前者偏浅，后者偏深。
2.对浅度创面应用碘伏等有色药物外涂，造成后期创面判断的不准确。对面颈部及会阴部创面实施包扎治疗易引起并发症。
3.对烧伤原因不明确时，尽量不要包扎，早期切削痂利于病情的恢复。
（第二节）电烧伤
因电引起的烧伤有两类，一类是电弧烧伤，同热力烧伤；一类是同电源接触，电流通过机体所引起的电烧伤。
主诉
患者创面疼痛、肢体麻木、心慌、呼吸困难、头痛、口渴等。
临床特点
1.局部损害有典型的“入口暠和“出口暠，一般入口比出口损伤重，以三度为主，可深达肌肉、骨骼。损伤呈外小内大的特点，深部组织呈夹心状坏死。由于电流损伤的血管呈渐进性加重的特点，因而损伤组织呈进行性坏死。
2.全身损害轻者有恶心、心悸、头晕或短暂的意识障碍；重者昏迷、呼吸停止、心脏停搏，及时抢救多可恢复。
3.误诊分析电烧伤一般根据病史、症状和体征能明确诊断，不易误诊。尤其注意电击伤合并骨折、气胸及脏器损伤的情况，如果当时出现电休克，更应注意详细的体格检查。个别电击伤患者没有明显的创面，也需要注意电流的“入口暠和“出口暠，以便进一步了解脏器的损伤。入院时昏迷又无家属陪护，此种情况下注意与单纯热力烧伤的区别。
辅助检查
1.首要检查
(1)血常规检查：中性细胞比例增高，数量增加。