（第一节）等渗性脱水
等渗性脱水又称急性脱水或混合性脱水，水钠等比例丢失，血清钠正常，细胞外液渗透压正常。
主诉
患者出现尿少、厌食、乏力、恶心不适症状。
临床特点
1.主要表现脱水表现：尿少、厌食、乏力、恶心、黏膜干燥、眼球下陷、无口渴。
2.次要表现休克表现：脱水大于体重5%时出现，大于6%~7%时严重；常伴酸中毒；丧失液体主要为胃液时伴发代谢性碱中毒。
3.误诊分析等渗性脱水表现无明显特异性，当患者出现尿少、乏力等表现，同时又有呕吐、大量丢失胸腹水等病史时，应考虑等渗性脱水的可能。
辅助检查
1.首要检查红细胞、血红蛋白和血细胞比容升高；血清Na+、C1-正常；尿比重升高。
2.次要检查查血气分析或二氧化碳结合力(CO2CP)，了解有无酸中毒或碱中毒。
3.检查注意事项除上述检查外，患者有血容量减少的表现，可以通过中心静脉压、动脉血压、心率等表现来判断；还可以通过血容量的临床估计来判断有无血容量的减少。
治疗要点
1.治疗原则治疗原发病，减少水和钠的丧失；补液。
2.具体治疗方法(1)等渗性脱水患者应补充等渗盐水量：
补等渗盐水量(L)=(血细胞比容上升值/正常值)暳体重(kg)暳0.20+日需水(2000ml)+日需钠(4.5g或4~6g)(2)有血容量不足表现时：先从静脉快速滴注等渗盐水或平衡液约3000ml(按60kg体重计算)，以恢复血容量；无血容量不足表现时则用上述用量的1/2~1/3，即1500~2000ml。
3.治疗注意事项见尿补钾，尿量超过40ml/h后补钾。
（第二节）低渗性脱水
低渗性脱水又称慢性脱水或继发性脱水，水钠同失，缺水少于缺钠，血清钠低于正常，细胞水肿，细胞外脱水。多见于：栙胃肠道消化液持续丧失：
反复呕吐、胃肠道持续吸引、慢性肠梗阻；栚大创面慢性渗液；栛肾排水和钠过多：应用利尿剂未补钠。
主诉
患者诉头晕、视觉模糊、无力；严重者出现神志不清、昏迷等。
临床特点1.主要表现
(1)低钠脱水表现：头晕、视觉模糊、无力。
(2)休克表现：脉细数、晕厥。
2.次要表现神经系统表现：神志不清、肌痉挛性痛、腱反射弱、昏迷。
3.误诊分析低渗性脱水容易与水过多相混淆。低渗性脱水体重减轻，皮肤松弛、苍白、弹性减低，血压降低，静脉萎缩；而水过多体重增加，多有水肿表现，血压多无降低，脉搏正常，静脉充盈。
辅助检查
1.首要检查尿Na+和Cl-明显减少；血清Na+测定低于135mmol/L；血浆渗透压降低。
2.次要检查红细胞、血红蛋白、血细胞比容、血尿素氮升高，尿比重下降至1.010以下。
3.检查注意事项应多次监测血电解质的变化，同时应注意有无肾脏、肾上腺等功能的变化，以及有无糖尿病。
治疗要点
1.治疗原则治疗原发病，纠正机体的低渗和低血容量状态。
2.具体治疗方法
需补充的钠量(mmol/L)=[血钠的正常值(mmol/L)-血钠测得值(mmol/L)]暳体重(kg)暳0.6(女性为0.5)17mmolNa+=1g钠盐
(1)轻度和中度缺钠：根据临床缺钠程度估计补钠量；一般先给一半量，加日需钠量4.5g和日需水量2000ml，其余一半量在第2日补充。
(2)重度缺钠：出现休克者，应先补充血容量；静脉滴注高渗盐水(5%氯化钠溶液)200~300ml，尽快纠正血钠过低，根据病情再决定是否继续给予高渗盐水或改用等渗盐水。
3.治疗注意事项缺钠伴酸中毒患者在补充血容量和钠盐后，由于机体的代偿调节功能，酸中毒常可同时得到纠正，一般不需要给予碱性药物。
（第三节）高渗性脱水
高渗性脱水又称原发脱水，水钠同失，缺水多于缺钠，血清钠升高，细胞外液高渗，细胞内脱水。常见于：栙水摄入不足：鼻饲高浓度要素饮食、高危患者给予水不足；栚失水过多：大量出汗、烧伤暴露疗法、糖尿病昏迷等。
主诉
患者口渴，严重时可出现躁狂、谵妄，甚至昏迷。
临床特点
1.主要表现口渴，尿少，乏力，唇舌干燥，皮肤弹性差。
2.次要表现严重时可出现躁狂、谵妄、昏迷等精神症状。
3.误诊分析早期高渗性脱水主要是口渴，应给予充分重视；晚期则以神经精神症状为主，应注意与脑血管疾病、精神疾病等鉴别。外科术后患者，尤其是不能进食的患者在发生精神神经症状时，应考虑到本病的可能。
辅助检查
1.首要检查血Na+>150mmol/L；血浆渗透压升高。
2.次要检查尿比重升高；红细胞(RBC)、血红蛋白(Hb)、血细胞比容升高。
3.检查注意事项应注意患者有无糖尿病可能；患者精神神经症状明显时，应注意神经方面的体格检查，有无神经系统疾病的定位体征，必要时行头颅影像学检查。
治疗要点
1.治疗原则静脉滴注低渗盐水。
2.具体治疗方法补充已丧失液体量的方法如下。
(1)根据临床表现：每丧失体重1%，补液400~500ml；轻度脱水的脱水量为人体重的2%~4%，补水1000~1500ml；中度脱水的脱水量占体重的4%~6%，补水2500~3000ml。
(2)根据血钠浓度：
补水量(ml)=血钠测量值(mmol/L)-血钠正常值(mmol/L)暳体重(kg)暳4计算的补水量分2日补充，当日给一半量。
3.治疗注意事项注意补充日需水、钠量，尿量超过40ml/h后补钾。
（第四节）水过多
钠不少，水过多(与低渗脱水鉴别)，较少发生。仅在抗利尿激素(ADH)分泌过多或肾功不全时，机体摄入水分过多或接受过多的静脉输液，才造成水在体内蓄积，导致水中毒。
主诉
1.急性水中毒表现患者出现头痛、精神错乱、谵妄等症状。
2.慢性水中毒表现患者出现恶心、无力、嗜睡等症状。
临床特点
1.主要表现
(1)急性水中毒：颅内压升高症状；神经、精神症状；严重者可出现脑疝。
(2)慢性水中毒：体重升高，皮肤苍白而湿润，唾液、眼泪增加，一般可无凹陷性水肿。
2.误诊分析容易与低渗性脱水混淆(参见本章（第二节）低渗性脱水)。
辅助检查
1.首要检查血浆渗透压下降。
2.次要检查红细胞、血红蛋白、血细胞比容、血浆蛋白量下降。
3.检查注意事项注意与低渗性脱水相鉴别。注意体重、血压、脉率、浅表静脉充盈情况、皮肤弹性等，以鉴别低渗性脱水和水过多。注意肾功能、肾上腺功能等。
治疗要点
1.治疗原则迅速改善体液的低渗状态和减轻脑水肿。
2.具体治疗方法
(1)停止水的摄入。
(2)应用渗透性利尿剂：20%甘露醇或25%山梨醇200ml静脉快速滴注，或应用襻利尿剂，如呋塞米和依他尼酸。
(3)静脉滴注5%氯化钠溶液。
3.治疗注意事项对容易发生抗利尿激素分泌过多的情况者，如疼痛、失血等，以及急性肾功能不全和慢性心功能不全的患者，应严格限制入水量。
（第五节）低钾血症
血清钾正常值为3.5~5.5mmol/L，低于3.5mmo1/L表示有低钾血症。多见于：栙长期进食不足；栚应用呋塞米、依他尼酸等利尿剂，肾小管性酸中毒，以及盐皮质激素过多，使钾从肾脏排出过多；栛给患者补液时，长期应用不含钾盐的液体；栜进行静脉营养的过程中，营养液中钾盐的补充不足；栞呕吐、持续胃肠减压、禁食、肠瘘、结肠绒毛状腺瘤和输尿管乙状结肠吻合术等，钾从肾外途径丧失。
主诉
患者诉四肢肌肉软弱无力，有时可有吞咽困难、呛咳、口苦、恶心、呕吐等。
临床特点
1.主要表现大多与肌肉、神经功能紊乱，以及骨骼肌、平滑肌和心肌失去正常的收缩能力有关。肌肉无力为最早表现，一般先出现四肢肌肉软弱无力，而后可累及躯干和呼吸肌。有时可有吞咽困难，以致发生食物或饮水呛入呼吸道。后期可有软瘫、腱反射减退或消失。胃肠道功能改变，如口苦、恶心、呕吐、腹胀和肠麻痹等。
2.次要表现心肌受累主要表现为传导和节律异常。典型的心电图变为早期出现T波降低变宽、双相或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延长和U波。
3.误诊分析血清钾降低，并不一定表示体内缺钾。血清钾的增高；也不一定表示体内不存在缺钾。患者伴有严重的细胞外液减少时，低钾血症的一些临床表现可以很不明显，而仅出现脱水、缺钠所致的症状，但在纠正脱水后，由于钾的进一步被稀释，而可出现低钾血症的一些症状。缺钾严重的患者有时会发生多尿，其原因是缺钾能阻碍抗利尿激素的作用，以致肾脏失去使尿浓缩的功能。患者出现碱中毒的一些症状，但尿呈酸性(反常性酸性尿)。
辅助检查
1.首要检查血清钾测定降低。
2.次要检查心电图可出现T波降低变宽、双相或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延长和U波。
3.检查注意事项低钾血症不一定出现心电图改变。不能单纯依赖心电图改变来判定有无低钾血症的存在。
治疗要点1.治疗原则积极处理造成低钾血症的病因，纠正低血钾。
2.具体治疗方法通常是采取分次补钾，边治疗边观察的方法。外科的低钾血症者常无法口服钾剂，多需经静脉补给。补钾量可参考血清钾降低程度，每日补钾40~80mmol不等。以每克氯化钾相当于13.4mmol钾计算，每日补氯化钾3~6g。少数产生缺钾者，上述补钾量往往无法纠正低钾血症，补充钾量需递增，每日可能高达100~200mmol/L。由于补钾量是分次给予，因此纠正体内的缺钾，常需连续3~5日的治疗。
3.治疗注意事项静脉补充钾有浓度及速度的限制，每升输液中含钾量不宜超过40mmol(相当于氯化钾3g)，溶液应缓慢滴注，输入钾量应控制在20mmol/h以下。因为细胞外液的钾总量仅为60mmol，如果含钾溶液输入过快，血清钾浓度可能短期内增高过多，患者将有致命的危险。如果患者伴有休克，应先给予晶体液及胶体液，尽快恢复血容量，待尿量超过40ml/h后，再静脉补充钾。
（第六节）高钾血症
血清钾测定超过5.5mmol/L时，即称高钾血症。常见原因：栙进入体内(或血液内)的钾多，如口服或静脉输入氯化钾，服用含钾药物，组织损伤，大量输入保存期较久的库存血等；栚肾排泄功能减退，如急性肾衰竭，应用保钾利尿剂(如螺内酯、氨苯蝶啶)，以及盐皮质激素不足等；栛经细胞的分布异常，如酸中毒，应用琥珀酸胆碱，以及输注精氨酸等。
主诉
患者表现为神志模糊、感觉异常等。
临床特点
1.主要表现高钾血症的临床表现无特异性。可有神志模糊、感觉异常和肢体软弱无力等；常有心动过缓或心律失常。最危险的病情是高血钾可致心脏停搏。
2.次要表现严重高钾血症者有微循环障碍的临床表现，如皮肤苍白、青紫，低血压等。
3.误诊分析注意鉴别引起高钾血症的原因，如肾功能不全、肾上腺皮质功能减退；高钾血症与高镁血症症状类似，要注意镁的摄入情况和血镁水平。
辅助检查
1.首要检查血清钾升高。
2.次要检查心电图：早期T波高而尖，QT间期延长，随后出现QRS波群增宽，PR间期延长。
3.检查注意事项避免溶血，注意检查肾功能、血镁等。
治疗要点
1.治疗原则停用一切含钾药物，降低血清钾浓度，对抗心律失常。
2.具体治疗方法
(1)补液疗法：
曪输注碳酸氢钠溶液：先静脉注射5%碳酸氢钠溶液60~100ml，再继续静脉滴注碳酸氢钠溶液100~200ml。这种高渗性碱性溶液输入后可使血容量增加，不仅可使血清K+得到稀释，降低血清钾浓度，又能使K+移入细胞内或由尿排出。同时，还有助于酸中毒的治疗。
曪输注葡萄糖溶液及胰岛素：用25%葡萄糖溶液100~200ml，每5g糖加入中性胰岛素1U，静脉滴注。可使K+转入细胞内，从而暂时降低血清钾浓度。必要时，可以每3~4小时重复用药。
曪对于肾功能不全，不能输液过多者，可用10%葡萄糖酸钙100ml，11.2%乳酸钠溶液50ml，25%葡萄糖溶液400ml加入胰岛素20U，24小时缓慢静脉滴注。
(2)阳离子交换树脂的应用：每次15g，每日4次，口服。可从消化道排出钾离子。为防止便秘、粪块堵塞，可同时口服山梨醇或甘露醇以导泻。
(3)透析疗法：有腹膜透析和血液透析两种。
(4)对抗心律失常：钙与钾有对抗作用，故静脉注射10%葡萄糖酸钙溶液20ml，能缓解K+对心肌的毒性作用，此法可重复使用。也可将10%葡萄糖酸钙溶液30~40ml加入静脉补液内滴注。
3.治疗注意事项严重的高钾血症有猝死可能，要给予积极治疗，并严格监测；应用钙剂时要注意速度，葡萄糖酸钙注射速度不宜超过2ml/min。
（第七节）低钙血症
血钙低于2mmol/L称为低钙血症，多发生于急性重症胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾衰竭、消化道瘘和甲状旁腺受损的患者。
主诉
患者诉口周和指(趾)尖麻木及针刺感、手足抽搐、肌肉疼痛等。
临床特点
1.主要表现神经肌肉兴奋性增高症状，易激动、口周指尖麻木及针刺感，手足抽搐、肌肉疼痛、腱反射亢进。
2.次要表现Chvostek征阳性(叩打面神经引起面部肌收缩)；Trous灢seau试验阳性(方法为用止血带包裹上臂，使血压维持在收缩压与舒张压之间，经2~3分钟观察结果，由于上肢缺血，增加了神经肌肉的兴奋性，引起腕部痉挛为阳性)。
3.误诊分析主要是注意引起低钙血症的病因的鉴别；另外，急性的低钙血症临床症状明显，多可引起注意，而慢性的低钙血症可以在血钙很低的情况下没有明显的临床症状，当患者甲状旁腺功能减退等慢性病史时应注意血钙检查。
辅助检查
1.首要检查血钙降低。
2.次要检查检查有无急性胰腺炎、甲状旁腺功能减退症等疾病。
3.检查注意事项血钙受体液酸碱度的影响，当有酸中毒或碱中毒时，应注意其对血钙的影响。
治疗要点
1.治疗原则治疗原发病、缓解症状。
2.具体治疗方法10%葡萄糖酸钙10~20ml或5%氯化钙10ml，静脉滴注，每8~12小时一次；口服钙剂及补充维生素D；纠正碱中毒。
3.治疗注意事项注意补充钙剂的速度；补充维生素D注意蓄积中毒，可以采用间歇疗法。
（第八节）高钙血症