（第四节）冷伤
冷伤是在一定条件下寒冷作用于人体引起的局部或全身的损伤，损伤程度与寒冷的强度、风速、温度、受冷的时间以及人体局部和全身的状态等关系密切。
低温引起的人体损伤称冷伤，一般可分非冻结性冷伤和冻结性冷伤（冻伤）两类，前者由10℃以下至冰点以上的低温加以潮湿条件所造成，如冻疮、战壕足、浸渍足等；后者由冰点以下的低温所造成，分局部冻伤或全身冻伤。
一、非冻结性冷伤
［问诊要点］1.有无冻疮病史，是否年年发生冻疮，气温回升至15℃时是否可缓解自愈。
2.好发部位是否为手、足、耳等暴露部位。
3.有无较长时间暴露在寒冷、潮湿的环境而且防寒措施欠佳史。
4.有无患处红肿糜烂、遇暖时感痛、痒等不适。
［体格检查］1.局部可出现红肿、水疱、渗液、糜烂、溃疡、脱屑、色素沉着。
2.战壕足、浸渍足等病变较冻疮重，愈合后有疼痛、发麻、苍白、寒冷敏感。
［辅助检查］一般无须特殊检查。继发感染时，创面细菌培养有助于指导治疗。
［诊断要点］1.有本病的既往史和接触周围寒冷环境史。
2.体格检查可以明确诊断。
［病史记录要点］1.记录暴露在寒冷、潮湿环境中的时间以及防寒措施。
2.病史及治疗史。
3.创面情况，特别重视有无感染。
［门急诊处理］1.用40—42℃温水浸泡患处，每次20分钟，用毛巾拭干，并注意保持局部温暖干燥。
2.局部表面可涂冻疮膏且温敷数次，糜烂或溃疡者可用含抗菌药物软膏。
3.战壕足、浸渍足等除局部处理外，宜用温经通络、活血化淤的中药以改善肢体循环。
二、冻结性冷伤（冻伤）
［问诊要点］1.询问有无接触冰点以下低温史，如野外遇到暴风雪，陷入冰雪中或工作中受到制冷剂（液氮、固体二氧化碳）损伤等。
2.询问有无肢体僵硬、休克、昏迷、呼吸困难、心跳呼吸骤停、尿少、无尿等。
3.了解现场急救、复温情况。
［体格检查］1.在冻融以前，伤处皮肤苍白、温度低、麻木刺痛，不易判断。
复温后创面分为4度。
2.全身冻伤可出现寒战、苍白、发绀、疲劳、打呵欠、肢体僵直、意识模糊、昏迷、心跳呼吸骤停、休克、少尿或无尿、肺水肿等症状。
［辅助检查］1.一般无须特殊检查。
2.继发感染时，创面细菌培养便于指导治疗。
3.监测血尿常规、血生化、心肺脑肾等功能变化以判断病情变化。
［诊断要点］1.有冻伤的病史和接触寒冷环境史。
2.根据临床症状、体格检查可明确诊断。
3.冻疮和冻伤的早期鉴别诊断。
［病史记录要点］1.记录接触冰点以下低温的部位、时间、温度等，以及现场急救、复温情况。
2.记录有无肢体僵硬、休克、昏迷、呼吸困难、心跳呼吸骤停、尿少、无尿等全身症状。
3.创面情况及分度以及面积，特别重视有无感染。
4.记录心肺脑肾等重要脏器功能状态。
［门急诊处理］1.急救和复温
（1）心跳呼吸骤停时应施行心脏按压和人工呼吸。
（2）迅速使病人脱离低温环境和冰冻物体。脱下或剪开衣裤（应避免勉强卸脱）。用38—42℃温水浸泡伤肢或浸浴全身，水量要足够且水温稳定。要求使局部在20分钟、全身在30分钟内完成复温。温水浸泡至肢端转红润、皮温达36℃为度。受冻时间超过24小时者不可采用上法复温。
（3）融化复温后，将患肢浸泡于40℃温水中（可选用0.1%洗必泰溶液），每天2次，每次20分钟，连续5—6天以达到促进循环、清洁减菌目的。
2.降低血液黏稠度、改善血循环，处方：
（1）低分子右旋糖酐，500ml×7瓶，用法：500ml，静脉滴注，一天1次
（2）罂粟碱，30mg×10支，用法：30mg，肌内注射，每6小时1次
3.局部冻伤的治疗
外用冻疮膏，每天2次并用无菌纱布包扎至肿胀消退。
一度冻伤：创面保持清洁干燥，避免再冻伤，数天后可治愈。
二度冻伤：创面经复温消毒后，抽出泡内液体或低位引流，油纱布保护创面并用软干纱布包扎，或涂冻伤膏后暴露。已感染者先用抗菌药物纱布，随后再用冻伤膏药。
三度和四度冻伤：清创后一般采用暴露疗法，保持创面干燥，待坏死组织边界清楚后行剥痂和植皮手术。除湿性坏疽危及生命时常需截肢外，一般不宜过早进行截肢。
三度以上冻伤应收住入院，给予全身治疗：（1）注射破伤风抗毒素；（2）注射气性坏疽血清；（3）注射抗生素；（4）高价营养；（5）口服消炎痛、维生素C、维生素E等；（6）镇静止痛；（7）抬高患肢、保暖、防止再损伤。
4.全身冻伤需收住院治疗。
（第五节）咬蜇伤
一、犬咬伤
犬、猫、猪等家畜或鼠、狼等野兽都可能咬伤人体，但以犬咬伤者较多见。这类兽咬伤有伤口或伤痕，并带有致病微生物的沾染，因此，可继发感染。最严重的是狂犬病病毒侵犯人体神经系统引发狂犬病。潜伏期10—60天，长者有达数年，死亡率极高。
［问诊要点］1.被犬、猫等动物咬伤史或皮肤黏膜破损处被动物唾液污染或接触兽、畜等病史，少数患者有进食兽、畜肉史。
2.咬人的动物（狗或猫）有无乱咬人和其他动物的表现，有无低头垂尾、漫无目标地乱窜，不能正常地转头弯身，叫声低嘶的现象。
［体格检查］1.可有一处或多处咬伤或伤痕。
2.新鲜的伤口肿胀，可有出血。
3.有烦躁、牙关紧闭等表现。有精神极度紧张、恐惧、烦躁、牙关紧闭等情况者，提示已发生狂犬病。
［辅助检查］1.血常规白细胞总数增高。
2.怀疑被狂犬咬伤者，必要时做脑脊液检查，或取患者唾液接种动物，分离病毒协助诊断。
3.处死可疑动物后做病理检查，动物接种或免疫学检查以确定诊断。
［诊断要点］1.有犬、猫等动物咬伤史。
2.体表有一处或多处被咬伤痕，伤口有肿胀和感觉异常。
3.抓捕咬伤人的动物，若动物存活2周以上，可排除狂犬病。
［病历记录要点］1.记录动物咬伤的经过。
2.伤口的情况和处理经过。
3.有无狂犬病的症状和体征。
［门急诊处理］
1.用等渗盐水反复冲洗伤口，较深的伤口应扩大并用3%过氧化氢溶液冲洗。
2.消炎和免疫治疗，处方如下：
（1）TAT，1500U，立即肌内注射，注射前皮肤试验（2）青霉素，80万U×10支，用法：80万U，肌内注射，一天2次，注射前皮肤试验3.狂犬病预防，处方：
人源狂犬病疫苗，0.1ml，皮下注射（伤后3、7、28、29天）
二、毒蛇咬伤
毒蛇上腭有一对锋利大牙，大牙中空或有槽并与毒腺相通，咬人后毒液经此流入人体内。分泌的毒液一般可分为血液毒素（火毒）、神经毒素（风毒）和混合毒素（风火毒）。血液毒素能引起出血、溶血，能使血管舒缩功能瘫痪；神经毒素能使延髓中枢和肌肉迅速瘫痪。
分泌神经毒的毒蛇有金环蛇、银环蛇、海蛇等；分泌血液毒的有五步蛇、竹叶青、蝰蛇等；分泌混合毒的有眼镜蛇、眼镜王蛇、蝮蛇等。
［问诊要点］
1.询问蛇咬伤病史及蛇的形状、伤口齿痕，以判断蛇种类。
2.受伤时间及处理方法。
3.有无伤口剧痛、口渴、四肢麻木、无力、自觉窒息等症状。
［体格检查］
1.局部检查毒蛇咬伤除留下一般齿痕外，应另有两颗毒牙的齿痕，无毒蛇咬伤则仅留下一排整齐的齿痕。
2.血液毒素引起的症状红、肿、痛、肤冷、脉速、血压下降、多处出血、淤斑、抽搐等。
3.神经毒素引起的症状麻木、无力、吞咽困难、头重下垂、昏迷等。
［辅助检查］
1.血常规、出凝血时间检查、生化全套可明确有无贫血、溶血、凝血障碍。
2.肝肾功能检查以了解有无肝、肾功能衰竭等。
［诊断要点］
1.有蛇咬伤史，除留有一般齿痕外，另有两颗毒牙的齿痕。
2.出现红肿、剧痛等血液毒素和（或）神经毒素症状。
［病历记录要点］
1.在病历书写中要仔细记录病人受伤现场情景，描绘蛇的外形及齿痕形状。
2.详细记录呼吸、脉搏、血压、肌张力、伤口及出血状况、尿量变化。
［门急诊处理］
1.咬伤后暂无法区别有毒或无毒蛇时应一律按毒蛇处理。最好将蛇捕杀并留做鉴定。
2.及时防止毒素扩散，治疗越早越好（争取在1小时内）?（1）保持安静，伤肢限制活动，以减少毒素吸收量。
（2）伤口周围皮肤用肥皂和水洗净，用吸乳器吸吮或拔火罐，尽量吸出毒质。吸吮间歇时，用2%盐水湿敷伤口。冲洗伤口，以两牙痕之间为连线切开扩创、深及深筋膜，取出可能存在的毒蛇断牙。
（3）将伤肢放置4—7℃冷水中，局部降温，维持24—36小时。
（4）受伤超过24小时者，在肿胀处下端每隔3—5cm处，用消毒针头粗针平刺直入2cm，以排除毒液，加速退肿。
（5）伤肢近心端做套状式封闭疗法（0.25%普鲁卡因150—250ml）。
3.抗毒素治疗
（1）南通蛇药，50片，用法：20片，立即口服或胃管灌入以后每6小时服10片至局部肿胀消退后停药。南通蛇药（季德胜蛇药）适用于各种毒蛇咬伤，对蝮蛇、竹叶青、眼镜蛇、五步蛇效果好。
（2）上海蛇药，50片，用法：10片，立即口服以后每4小时5片，3—5天为一疗程。上海蛇药对蝮蛇、竹叶青、眼镜蛇、五步蛇、蝰蛇、银环蛇效果好。
（3）抗毒血清治疗，采用单价和多价血清肌内注射或静脉注射治疗。注射前应做皮肤过敏试验。如：蝮蛇抗毒血清，取0.1ml，加1.9ml等渗盐水；在前臂掌侧皮内注入0.1ml，经20分钟后无反应者，再取10ml用等渗盐水稀释至30ml，静脉缓慢注射，小儿剂量与成人相同。
4.病情严重，出现并发症者应收住入院进一步治疗。
三、蜂螫伤
并非所有的蜂针都能刺入或螫入人体。一般工蜂只有注毒作用，雄蜂无尾刺、不螫人。
［问诊要点］
1.被蜂螫伤史，了解蜂的形状以分辨蜂的种类。
2.局部刺痛或痒痛情况。
3.全身反应情况，如有无荨麻疹，有无剧痒、发热、头晕、恶心呕吐、烦躁不安、无力、关节疼痛等。
［体格检查］
1.受刺部位出现红肿痒痛之皮疹，有时可见小黑点、荨麻疹、出血性水疱或皮肤坏死。可见局部化脓性感染灶等。
2.全身淋巴结肿，严重时可出现全身过敏体征。
3.严重时出现哮喘、呼吸困难、精神错乱、昏迷等危及生命症状。
［辅助检查］一般无特殊。
［诊断要点］根据病史、体格检查可明确诊断。
［病史记录要点］1.在病历书写中要仔细记录病人受伤情况、蜂之形状、螫伤时间及早期处理经过。
2.记录局部红肿、皮疹、剧痒、水疱等情况。
3.记录系统体检情况，及时发现危及生命的病理变化。
［门急诊处理］1.局部处理
（1）用小刀片轻轻切开伤处取出尾刺，严禁挤压或用镊子钳夹，以免将毒液囊挤破使毒源液扩散于伤口之中。
（2）蜜蜂螫伤应用弱碱性溶液（如3%氨水、肥皂水、2%碳酸氢钠等）外敷以中和毒素；黄蜂应用弱酸性溶液（醋或0.1%稀盐酸等）外敷以中和毒素。
（3）局部用0.5%利多卡因1ml加肾上腺素（1∶20万）局部注射，或用抗过敏药物、止痒药物及冰敷等。
（4）中药选用蛇药、大青叶加薄荷、两面针加半边莲等外敷，拔火罐可将毒液吸出。
2.全身治疗以对症处理为主，如有并发症出现，应收住入院。
四、蜈蚣咬伤
蜈蚣生长在阴暗且潮湿的环境处，其躯干有许多环节构成，每一环节中有一对足，第一对足中空呈钩状、有毒腺分泌，咬人时可将毒液注入人体皮下。
［问诊要点］1.被蜈蚣咬伤史，了解早期处理情况。
2.局部疼痛且瘙痒。可出现头痛、发热、眩晕、呕吐、抽搐、昏迷等症状。
［体格检查］受伤部位出现红、肿、痛、痒等呈急性炎症反应，可出现皮肤坏死和淋巴管炎。
［辅助检查］
一般无特殊辅助检查。
［诊断要点］
根据病史、体格检查可明确诊断。
［病史记录要点］
1.在病历书写中要详细记录病人受伤情况、蜈蚣形状大小、早期处理。
2.局部体征及全身反应情况。
3.早期处理方法和效果。
［门急诊处理］
1.局部处理
（1）立即用弱碱性溶液洗涤（如1%碳酸氢钠溶液）或冷敷伤口。
（2）局部涂1%氢化可的松油膏，感染者涂抗生素软膏。
（3）口服南通蛇药，处方：
南通蛇药，50片，用法：20片，立即口服
以后每6小时服10片。
2.全身治疗出现全身性中毒症状者，应留院观察或收入住院进行对症处理。
（林伟）