（第一节）甲状腺癌
一、前沿学术综述
甲状腺癌是头颈部最常见的恶性肿瘤，也是最常见的内分泌恶性肿瘤之一，多见于女性，男女比例为1∶2.5—3，儿童至老年人均可发病，与一般肿瘤好发于老年不同，甲状腺癌多发于青壮年，平均年龄约为40岁。随着医疗技术的提高、癌瘤普查的开展以及检测手段的改善，其发现率有明显增加，在肿瘤专科医院中，甲状腺癌占头颈部肿瘤的首位，但在人体全部恶性肿瘤中仅占0.86%，加上甲状腺癌中75%以上为分化性癌，其恶性程度低，病程发展慢，早期易被忽视，以致延误诊断，影响预后；另一方面，分化性甲状腺癌手术方式虽不同，但短期疗效（5年生存率）却无显著差异，因而长期以来国内外学者对于甲状腺癌的手术方式、切除范围、术后放疗和化疗的应用均有争论。
1.甲状腺癌的诊断
（1）甲状腺癌分子生物学研究的进展：甲状腺癌是多因素起源的癌基因和抑癌基因相互失衡导致的疾病。随着分子和蛋白水平上对肿瘤研究的进展，现已发现不少癌基因和肿瘤标志物（tumormak ers）与甲状腺肿瘤的发生、发展、转归有关，这将为本病的诊断、预测和基因治疗带来积极的意义。
BRAF基因（v raf murinesarcomaviraloncogenehomo logB1）：2002年，通过基因组技术和癌基因的筛查发现了在黑色素瘤中高度表达的变异的BRAF癌基因。BRAF基因是ret和ras的下游信号分子，编码B型有丝分裂原激活的蛋白激酶依赖性激酶的激酶（RAF），参与RAS（是一种低分子量G 蛋白） RAF有丝分裂原活化蛋白/细胞外信号调节激酶（MEK）细胞外信号调节激酶（ERK）丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）途径的信号转导。最近文献报道，在29%—69%的甲状腺乳头状癌中存在BRAF基因的点突变。Salvatore等在对69例甲状腺乳头状癌（PTC），19例滤泡腺瘤（FTA），8例非毒性甲状腺结节的BRAF基因的检测中发现，BRAF基因突变出现在38%的PTC的标本中，而在FTA和非毒性甲状腺结节的标本中未见BRAF基因突变的发生。
Puxeddu 等在对60例PTC，6例FTA，5例甲状腺滤泡腺癌（FTC）和1例未分化癌（UTC）的研究中发现，在40%（24/60）的PTC和1例UTC中发生了BRAF基因的突变，而FTA和FTC中未见BRAF基因的突变。Hayashi da等利用RTPCR 技术检测了130例甲状腺肿瘤的术前细针穿刺活检术标本，在37例（51.4%）PTC的细针穿刺组织细胞学检查（FNAB）标本中发现了BRAF变异，而在其他甲状腺肿瘤中未见一例BRAF变异。综合以上研究，甲状腺癌中BRAF变异的发现是甲状腺癌研究的最新进展，特别是近两年的研究非常活跃。从目前的结果来看，BRAF变异是一个特异性较强的甲状腺乳头状癌诊断标志物。术前检测甲状腺结节的FNAB标本中的BRAF变异，同时结合FNAB标本的细胞学检查对于明确甲状腺结节的良、恶性，确定治疗方案以及预后的评估等各个方面都可能具有很大的临床应用价值。
ras基因：ras基因是一种原癌基因，包括3类密切相关的成员，即Kras、Hras及Nras，其表达产物多属于信息传递分子，均能与GTP结合并使其水解，完成一系列生物学功能。ras途径介导的对细胞外信号的应答，调控着细胞增殖、分化和凋亡过程。甲状腺肿瘤有40%出现ras点突变。ras基因家族的点突变在良、恶性甲状腺肿瘤中都可被检出，而且滤泡状腺癌、乳头状腺癌（PTC）、间变性癌和滤泡状腺瘤中的突变率也大致相同。其中绝大多数突变见于Hras和Nras的61位密码子。研究发现，Nras密码子61的突变在恶性肿瘤中显著高于良性肿瘤。
Liu 等在对中国台湾人群的研究中发现，ras基因的突变在4.5%的甲状腺肿瘤中出现，且H—ras、N—ras、K—ras密码子61的突变与滤泡状腺癌有关。此外还有Nras外显子1、Kras外显子1、Kras外显子2、Hras密码子12/13的突变。Vasko等对滤泡状腺癌的研究发现，N2ras（即第61密码子的突变）（第1外显子的突变叫N1ras）的突变在滤泡状腺癌中占优势，且与恶性程度相关。另有报道认为，甲状腺癌中存在着Hras基因第12密码子突变，突变率与肿瘤的分化程度有关，分化越差突变率越高。目前多数研究认为，ras突变在甲状腺癌发生的早期起作用，与甲状腺癌的组织分化有关，但对细胞的恶性转化则并非起决定性作用。在甲状腺肿瘤中ras原癌基因的重排并不多见。ras的限制性片段长度多态性（RFLP）分布也不同寻常，其中有一些可反映基因编码序列的突变。
ret 基因：Fusco 等利用DNA转染分析在甲状腺乳头状腺癌中共发现3种ret 原癌基因的主要重排方式：ret/PTC1、ret，ret/PTC2、ret，ret/PTC3。基因重排后ret 原癌基因酪氨酸激酶编码区同其他基因的5′端连接，其编码蛋白使酪氨酸激酶表现自动磷酸化活性，通过模拟其生理配体GDNF的激活过程形成二聚体而激活。ret/PTC可以引起甲状腺乳头状腺癌的发生，如隐匿性甲状腺乳头状腺癌可有ret/PTC表达；正常甲状腺滤泡上皮细胞在转染ret/PTC后发生近似甲状腺乳头状腺癌的细胞核形态学变化，且细胞趋向离散生长；甲状腺乳头状腺癌中的基因异常有时仅涉及10q11.2区的基因易位；表达ret/PTC的转基因鼠在幼龄即发生多灶性甲状腺肿瘤，其组织学特点与人类甲状腺乳头状腺癌相似，表明ret/PTC导致乳头状腺癌发生是一可证明的基因事件。ret 基因突变与多发性内分泌肿瘤II型（MENIIa和MENIIb）以及甲状腺髓样癌的关系密切。MENIIa的ret 突变有52.5%发生在密码634处；MENIIb的ret 突变有93%发生在918处。家族性髓样癌的ret 基因突变66.7%发生在密码634区，散发性髓样癌的ret 突变60%发生在918区。
端粒酶（telomerase）及端粒酶逆转录酶（telomerasereversetranscriptase）：端粒酶是一种核蛋白酶，主要成分为RNA和蛋白质，含有引物特异的识别位点，能以自身RNA为模板合成端粒DNA序列加到染色体末端。在大多数正常体细胞中不能检出端粒酶活性，而肿瘤细胞中异常的端粒酶活性表达使其逃避了凋亡。甲状腺癌和端粒酶关系的研究结果说明端粒酶活性是组织病理中易于混淆的甲状腺腺瘤和甲状腺滤泡癌的良好分子鉴别物。100%的甲状腺滤泡癌有端粒酶活性表达，而甲状腺腺瘤中却只有19%的阳性率。Okayasu 等的研究表明，端粒酶活性不仅在甲状腺癌中高表达，而且与癌的甲状腺外侵犯、Ki67标记指数及低分化密切相关，认为端粒酶活性的检测在临床估计甲状腺肿瘤进展和预后方面有很大的应用潜力。端粒酶逆转录酶是端粒酶的催化成分，在永生细胞及癌细胞中端粒酶逆转录酶基因表达也非常强烈，许多人类肿瘤中端粒酶和端粒酶逆转录酶的表达是相关的。Saji 等检测了37例甲状腺结节和12例正常甲状腺组织的端粒酶逆转录酶表达，发现甲状腺滤泡癌100%表达，乳头状癌69.2%有表达，而良性甲状腺结节中只有28%表达了端粒酶逆转录酶，正常甲状腺组织中则无一例表达。37例端粒酶阳性的甲状腺结节中有35例端粒酶逆转录酶阳性。端粒酶和端粒酶逆转录酶对于甲状腺癌的分子病理学诊断有着重要的参考价值。
除了以上关于甲状腺癌分子生物学诊断研究的相关基因外，P53抑癌基因，Gadd45γ 基因，一些特殊的蛋白质如半乳糖凝集素3、胰岛素样激素3等，在研究中也已取得了一些成果。但上述分子标记物成为临床诊断甲状腺癌的应用工具，仍需要更长期艰苦的探索和努力。
（2）FNA在甲状腺癌诊断中的应用：细针穿刺组织细胞学检查（fineneedleaspiration，FNA）远比过去的粗针穿刺活检创伤小，并可以得出较明确的结果。回顾历史，甲状腺穿刺切割组织学检查最早是由Heyes在1930年开始的，采用类似肝穿刺的大口经活检针刺入甲状腺病灶内，以切割甲状腺组织块切片染色行组织学检查，得出病理诊断。
该法的诊断率高，正确率可达90%，但创伤大，容易致甲状腺组织出血，或穿刺损伤周围组织。由Soderstrom推行的细针穿刺抽吸甲状腺检查，优点是设备简单，技术容易掌握，结节直径在1cm的即可行此检查，细小的结节在B超的引导下进行。Mayo 统计，只要有足够的甲状腺细胞数，FNA的可信度可以达98%—99%，FNA的假阴性各家报道不同，有2%—9%，平均为5%。假阳性则比较多见，因为良性滤泡腺瘤与恶性者在细胞学上难以区别FNA除对肿瘤做出诊断外，对慢性淋巴性甲状腺炎亦可得出明确诊断。若细胞学检查结果为恶性，应即行手术。若为良性，则可继续观察，若为可疑，则建议用甲状腺素（左旋甲状腺素为主）行抑制治疗，6—9个月后如果甲状腺肿块变小，则不手术而继续药物治疗随诊；相反则手术治疗。
若肿块不变，可再行FNA诊断。Franciss指出，当患者曾行低剂量放射性碘治疗后，建议不做FNA检查，因为行放射碘治疗后，病变呈多中心且仅40%为肿瘤性，结果常不正确，对此类患者建议行甲状腺全切除术，当FNA为阳性时，可直接手术切除，不必做冰冻切片。当FNA结果为滤泡性或嗜酸性细胞时，建议再做甲状腺扫描检查，如其结果为热结节，则可随访或内科治疗。如为冷结节且直径小于2cm，患者的年龄在45岁以下，可先行6个月TSH抑制治疗，如肿瘤缩小，则继续TSH治疗；如无效或患者为女性、年龄大于45岁、肿瘤直径大于2cm、质硬时，可行甲状腺叶切除术。FNA还可鉴别原发甲状腺癌和转移性癌，通过转移性癌的特征性细胞判其来源。儿童甲状腺结节的发生率较成人为低，FNA对儿童甲状腺癌的诊断敏感性和特异性均较好。对儿童甲状腺单结节和多结节的诊断和治疗程序与成人相同。FNA诊断甲状腺疾病无疑是近代的观点。
另外，有关影像学的诊断价值，如X线平片、B型超声、CT、MRI等，以及甲状腺核素扫描、甲状腺球蛋白测定，对于甲状腺癌的诊断均有着各自独特的优点。其中彩色B超是目前最为方便的检查方法。
2.甲状腺癌的治疗
（1）甲状腺癌的基因治疗：经典的基因治疗概念是针对遗传病某一基因缺陷，将外源基因导入体内予以校正。目前甲状腺癌的基因治疗策略主要有以下方面：增强肿瘤的免疫反应；导入肿瘤细胞“自杀”基因；抑制肿瘤细胞的生成，如导入抗癌基因和癌基因的反义基因；导入NIS（钠/碘同向转运体）基因，使本来不吸收131I的癌细胞能够吸收131I，从而采用放射性131I治疗。Schmutzler等对基因治疗的可行性提出了讨论：在甲状腺分化型癌中有30%为脱分化癌（dedi—fferentiatecarainoma），并最终可能发展为恶性度很高的未分化癌。
此类肿瘤伴有甲状腺的特殊功能和性质，对目前甲状腺癌的常规治疗效果很差。由于NIS表达减少，碘摄取缺乏，并且脱分化癌细胞缺乏TSH受体，这使放射性碘治疗和TSH抑制治疗效果都不理想，这些肿瘤可以予以基因治疗。相关的基因治疗有：肿瘤抑制基因P53，白介素2免疫治疗，降钙素基因免疫接种等。在治疗中常用以下几种方法：（1）缺乏功能性P53时再引入P53；（2）通过甲状腺球蛋白启动因子的转导基因的自抑基因治疗；（3）通过白介素2基因表达增强抗肿瘤免疫反应；（4）通过抗肿瘤标记的降钙素引导免疫反应；（5）通过甲状腺的钠碘转换基因的转导使不摄取碘的组织摄取碘，即可行放射碘治疗。
虽然甲状腺癌的基因治疗取得了很多有意义的结果，但仅限于体外细胞培养和动物的体内实验，距离应用于人体还有很长一段时间，仍然存在许多问题需要来解决，如：选择更高效的、特异的导向性载体，要求它既能以非侵入方式给药，又可以靶向性导入特定组织和细胞，同时还可以治疗基因的表达调控；用于临床治疗的新基因数量太少，寻找新的甲状腺癌的相关基因，以期提高在甲状腺癌组织中的表达阳性率；基因表达的可控性问题；虽然利用甲状腺特异性的甲状腺球蛋白或降钙素基因启动子调控可以解决表达载体的甲状腺靶向性问题，但其表达调节性却弱于常用的非特异性的基因启动子，如巨细胞病毒基因启动子；联合基因治疗，克服基因治疗时局部浓度不高、作用时间不长的缺点。尽管当前有许多关于基因治疗的技术难题亟待解决，但随着人类基因组的研究开始进入功能基因组阶段的实现，转基因技术的发展，甲状腺癌的分子基础也将被阐明，基因治疗必将成为甲状腺癌治疗的一项有效的手段。
（2）腔镜手术在甲状腺癌的应用：腔镜甲状腺切除术首先由Huscher等于1997年报道，由于该手术方法比传统的手术方法有明显的优点，如手术图像放大、局部图像清楚、用超声刀切割甲状腺组织和甲状腺血管无出血、喉返神经损伤机会减少、裸露的颈前区不会留下难看的手术瘢痕等而深受患者特别是年轻女患者的欢迎，经过近10年的发展，目前手术方法有乳晕乳沟入路、腋窝入路、腋窝乳晕入路锁骨下途径入路、颈前小切口的腔镜辅助手术和颈部入路等手术方法，手术适应证仍然在不断探索中，当然手术适应证范围和术者的经验和手术熟练程度是有直接关系的，目前手术的范围包括结节性甲状腺肿或伴囊性增生、甲状腺腺瘤、原发或继发性甲状腺功能亢进。