书城古籍金匮要略(四库全书)
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第4章 藏府经络先后病脉(2)

注曰:此论天气之来,有过不及。不言及,医然而随时制宜之,意在其中。四时之序,成功者退,将来者进,故概曰至。然参差不齐,故有先至、不至、不去、太过之问。因言岁功之成,以冬至后,甲子起,少阳六十日,阳明六十日,太阳六十日,太阴六十日,少阴六十日,厥阴王各六十日,六六三十六而岁功成。即少阳王时言之,则以未当温和而温和者为先至,已当温和而不温和者为不至,或大寒不解为不去,温热太甚为太过。其于他时甲子日,亦概以此法推之。若人在气交之中,有因时而顺应者,有反时而衰王者,有即因非时异气而致病者,故须熟审时令之气机,有如少阳起,以为治病之本。故《六节藏象论》曰:求其至也,皆归于春。

师曰:病人脉浮者在前,其病在表;浮者在后,其病在里,腰痛背强不能行,必短气而极也。

注曰:浮脉原主表,仲景特于浮中分出表里,欲人知浮脉之变也。谓浮脉为阳,故三部脉皆浮,为太阳证。然寸关尺有定位,关前为阳,关后为阴。脉浮者在前,阳脉阳位,病在表无疑。

浮在关后,阳脉阴位,阴属里,病即在里矣。李顾河曰:寸浮,头痛眩,生风或有风痰聚在胸。关上,土衰兼木旺。尺中,溲便不流通。亦仿此意。然使阴位得阴脉,则为寒下等症。今得阳脉,是病虽在里而挟阳为病也。故病不在于少腹,而为腰痛背强不能行,且下焦气伤,不能上接于胸中而气短,短而极,此阴中有阳,邪在里之经而不在里之藏也,故举以为脉浮在后之例云。

论曰:以前后分浮脉之阴阳而定表里,此仲景创论也。然其言多蕴蓄,正当引申触类不可泥。尽有无病者而关前浮,关后低弱,岂亦属表乎?无病者而关后浮,关前低,岂亦属表之里乎?故仲景特揭“病人”二字,则知必有表证可疑者,乃如此断耳。至有病起之前,脉浮表也。迨脉平而表减,减后脉复浮,岂表又复发乎?亦当以里推之,此言外意也。

问曰:经云“厥阳独行”,何谓也?

师曰:此为有阳无阴,故称厥阳。

注曰:厥阳者,孤阳也,故经曰“独行”。仲景以“无阴”注之。按《千金》论:冬月伤寒,慎不可熏,熏之逆客其息则喘,无持客热,令口烂疮。阴脉且解,血散不通,正阳遂厥,阴不往从,客热往入内为结胸,脾气遂弱,清溲利通,云此可悟有阳无阴之故,并可悟厥阳之见证矣。

问曰:寸脉沉大而滑,沉则为实,滑则为气,实气相抟,血气入藏即死,入府即愈,此为卒厥,何谓也?

师曰:唇口青,身冷,为入藏即死。如身和,汗自出,为入府即愈。

注曰:寸脉者,心肺之位,神气所居,不浮而沉,邪实也,大而且滑,病气也。病邪之气,与血气相抟,动伤神明,为病卒暴,故曰卒厥,无疑也。然曰入藏死,入府愈,脉既沉矣,又分藏府,故疑,所指不知此属中风之类也。风喜归肝而克脾,则邪并于脾而唇口青,阳气不通而身冷。曰入藏者,内传也。若身和汗出,是邪不走内而走外,外则散,曰入府者,外出也。

问曰:脉脱入藏即死,入府即愈,何谓也?

师曰:非为一病,百病皆然。譬如浸淫疮,从口起流向四肢者可治,从四肢流来入口者不可治,病在外者可治,入里者即死。

注曰:前云沉实相抟,此邪重,故藏不能当,乃有邪微,但正气亏亦脱,入于藏即死,入于府则愈,岂府耐虚而藏不耐虚乎?不知凡病以出阳为浅,传阴为深,故曰非为一病,百病皆然。浸淫疮之喻,从口从四肢,显而易明。口属阴,四肢属阳,阴阳之分,即有可治不可治之别。推之他病,藏府之理一也。

然“藏府”二字,混而难测,“里外”二字,浅而易晓,故复结言“病在外者可治,在里者即死”。欲人于“里外”二字,辨藏府之所入也。

问曰:阳病十八,何谓也?

师曰:头痛,颈、腰、脊、臂、脚掣痛。

阴病十八,何谓也?

师曰:咳、上气、喘、哕、咽、肠鸣、胀满、心痛、拘急。五藏病各有十八,合为九十病,人又有六微,微有十八病,合为一百八病。五劳七伤六极,女人三十六病不在其中。清邪居上,浊邪居下,大邪中表,小邪中里,饦之邪,从口入者,宿食也。五邪中人,各有法度,风中于前,寒中于暮,湿伤于下,雾伤于上,风令脉浮,寒令脉急,雾伤皮腠,湿流关节,食伤脾胃,极寒伤经,极热伤络。

注曰:此段前言病有阴阳藏府之异,后言感有五邪中人之殊,欲人参互而求责也。谓病在阳,当从阳治,如头项居上,阳也;腰脊虽在中,督脉所主,亦阳也;四肢属阳,则臂与脚亦阳也。阳有太、少、阳明三经,合六处,岂非三六十八乎?病在阴,当从阴治,如咳也,上气而喘也,哕也,咽痛也,肠鸣胀满也,心痛拘急也,皆三焦以内之病,是里也,阴也。阴有太、少、厥阴三经,合六处,岂非三六十八乎?然而阴病既有十八,则阴属藏,五藏各有十八,岂非合为九十病乎?阳病既有十八,则阳属府,六府各有十八,但病为稍微,岂非合为一百八病乎?已上乃专为外至之邪,中于阴阳藏府者,约略为言,去古甚远,不能逐病而悉数之矣。姑附《灵枢》所列用缓、急、大、小、滑、涩六脉,以求五藏之病者,候参。

肺脉急甚为癫疾,微急为肺寒热,怠惰,咳唾血,引腰背胸,若鼻息肉不通。〇缓甚为多汗,微缓痿瘘偏风,颈已下汗出不可止。〇大甚为颈肿,微大为肺痹,引胸背,恶日光。〇小甚为泄,微小为消瘅。〇滑甚为息奔上气,微滑为上下出血。〇涩甚为呕血,微涩为鼠瘘在颈与腋之间,为下不胜其上,其应喜酸。

心脉急甚为瘈疭,微急为心痛引背,食不下。〇缓甚为狂笑,微缓为伏梁在心下,上下行,有时唾血。〇大甚为喉介,微大为心痹引背,善泪出。〇小甚为善哕,微小为消瘅。〇滑甚为善渴,微滑为心疝引脐,小腹鸣。〇涩甚为瘖,微涩为血溢,为维厥,耳鸣,癫疾。

肝脉急甚为妄言,微急为肥气在胁下如覆杯。〇缓甚为呕,微缓为水瘕痹。〇大甚为内痈,微大为肝痹,阴缩,咳引小腹。〇小甚为多饮,微小为消瘅。〇滑甚为疝,微滑为遗溺。

〇涩甚为溢饮,微涩为瘈疭,筋痹。

脾脉急甚为瘈疭,微急为膈中,为饮食入而还出,复沃沫。

〇缓甚为痿厥,微缓风痿,四肢不用,心慧然若无疾。〇大甚为击仆,微大为疝气,腹里大脓血,在肠胃之外。〇小甚为寒热,微小为消瘅。〇滑甚为癃,微滑为虫毒、蛔、蝎,腹热。〇涩甚为肠,微涩为内,多下脓血。

肾脉急甚为骨痿癫疾,微急为沉厥,奔豚,足不收,不得前后。〇缓甚为折脊,微缓为洞,洞者食不化,下咽还出。〇大甚为阴痿,微大为石水起脐下以至小腹肿垂垂然,上至胃脘,死不治。〇小甚为洞泄,微小为消瘅。〇滑甚为癃,微滑为骨痿,坐不能起,目无所见,见黑花。〇涩甚为大痈,微涩为不月,为沉痔。

附《千金》所述用剌合脉之法,以治六府者,候参。

大肠病为肠中切痛而鸣濯濯,冬日重感于寒为病泄,当脐而痛,不能久立,取肓之原,巨虚、上廉、三里。

小肠病为小腹痛,腰脊控睾而痛,时窘之。后为耳前热,肩上及手小指、次指之间热,取巨虚、下廉,按其所过经脉以调之。

胃病者为腹胀,胃脘当心而痛,支两胁膈,咽不通,饮食不下,取三里。

胆病者善太息,口苦,呕宿汁,心澹澹如人将捕之,咽中介介然,数唾。剌三里以下胃气逆,剌足少阳血络以闭胆郤。

三焦病为腹气满,小腹尤坚,不得小便,窘急,溢则水留,即为胀,剌委阳。

膀胱病为小腹偏肿而痛,以手按之,即欲小便而不得,为肩上热及足小指外、廉、胫踝后皆热。若脉陷,取委中。

其五劳七伤六极,与妇人三十六病,皆非外邪深伤,经络藏府之病,故不在数。今附《千金》所述五劳七伤六极以备考。

五劳者,久视伤血,久卧伤气,久坐伤肉,久立伤骨,久行伤筋。

七伤者,大饱伤脾,大怒气逆伤肝,强力举重,坐湿地伤肾,形寒饮冷伤肺,忧愁思虑伤心,风雨寒暑伤形,大怒恐惧不节伤志。

六极者,气极、血极、筋极、骨极、肌极、精极也。

又附妇人十二瘕、九痛、七害、五伤、三因为三十六病者,以备考。

十二瘕者,谓所下之物,一如青泥,二如青血,三如紫汁,四如赤皮,五如脓痂,六如豆汁,七如葵羹,八如凝血,九如青血似水,十如米汁,十一如月浣,十二如经度不应期也。

九痛者,一阴中痛伤,二阴中淋痛,三小便即痛,四寒冷痛,五月水来腹痛,六气满注痛,七汗出,阴如虫啮痛,八胁下痛,九腰痛。

七害者,一害食,二害气,三害冷,四害劳,五害房,六害妊,七害睡。

五伤者,一孔痛,二中寒热痛,三小肠急牢痛,四藏不仁,五子门不正。

三因者,一月水闭塞不通,二绝产乳,三羸瘦不生肌肉。

然邪之所以只伤阳,所以只伤阴,所以在表,所以在里,所以在上,所以在下,所以在脾胃,则邪有清浊不等,大小不同,或止饮食之异耳。其所伤之时节、浅深,亦各于邪所中时分之。

故曰“五邪中人,各有法度”。五邪者,即下风寒湿雾食也。风为阳邪,故中于前。前者,朝也,卫也。寒为阴邪,故中于暮。

暮者,晚也,荣也。湿为浊邪,故伤于下。雾为清邪,故伤于上。

风性轻扬,故令脉浮。寒性敛束,故令脉急。雾性清阳,故走皮腠。湿性阴浊,故流开节。饮食,脾胃主之,故伤止脾胃,不及经络腠理。极寒伤经,冬月阳不在外,故无以外固,而邪伤及经,所以有正伤寒之说也。极热伤络,夏月阳气在外,暑热并之,汗出络虚,所以有痱疖、中暑等病,而无六经之伤寒也。

问曰:病有急当救里救表者,何谓也?

师曰:病,医下之,续得下利清谷不止,身体疼痛者,急当救里;后身体疼痛,清便自调者,急当救表也。

注曰:此言医当知缓急先后之序也,谓表里分治,常理也。

乃有表而复有里,倘因误下而来,不得如馀邪未清,双解表里。

虽身疼痛,不可治表,谓稍缓而表邪将尽入内。故曰“急当救里”。逮清便调而身仍痛,又不得以馀邪略之,谓内既曾利,稍缓而里将复受表邪,下利不止也。故又曰“急当救表”。

夫病痼疾,加以卒病,当先治其卒病,后乃治其痼疾也。

注曰:前乃骤病之先后,此则久病之先后也。卒者,偶也,故先之痼者,坚固而难拔,故后之。

师曰:五藏病各有所得者,愈;五藏病各有所恶,各随其所不喜者,为病。病者素不应食,而反暴思之,必发热也。

注曰:此言五味能愈疾,亦能增疾,因五藏之喜好不同也。

故曰五藏各有所得者愈。谓肺欲收,急食酸以收之;肺苦气上逆,急食苦以泄之。心欲软,急食咸以软之;心苦缓,急食酸以收之。肝欲散,急食辛以散之;肝苦急,急食甘以缓之。脾欲缓,急食甘以缓之;脾苦湿,急食苦以燥之。肾欲坚,急食苦以坚之;肾苦燥,急食辛以润之。则各得所济而愈也。然味有为各藏所恶者,如辛本肺之味,气病伤肺,则辛走气,辛即为肺所恶矣。故曰气病毋多食辛。苦本心之味,血病伤心,则苦走血,苦即为心所恶矣。故曰血病毋多食苦。酸本肝之味,筋病伤肝,则酸走筋,酸即为肝所恶矣。故曰筋病毋多食酸。甘本脾之味,肉病伤脾,则甘走肉,甘即为脾所恶矣。故曰肉病毋多食甘。咸本肾之味,骨病伤肾,则咸走骨,咸即为肾所恶矣。故曰骨病毋多食咸。此因病而各有所恶,非其本然也。然有非因病而恶,原为本藏所不喜者,多食则病生。假如金畏火,苦为心火之味,则肺金所不喜矣。故曰多食苦,则皮肤槁而毛拔。火畏水,咸为肾水之味,则心火所不喜矣。故曰多食咸,则脉凝泣而变色。木畏金,辛为肺金之味,则肝木所不喜矣。故曰多食辛,则筋挛急而爪枯。土畏木,酸为肝木之味,则脾土所不喜矣。

故曰多食酸,则肉胝而唇揭。水畏土,甘为脾土之味,则肾水所不喜矣。故曰多食甘,则骨疼痛而齿落。乃各随不喜之味所伤而为病也。然五藏喜恶,虽有定体,又有因病变易之理。假如骨病,既不应食咸而忽暴思咸之类,使非病气郁热,何以变其性情?故曰“必发热”,谓邪胜正则藏气因邪而热,热则所好反也。

论曰:所欲所苦,五藏各得其相济之味而愈,固为补偏救弊正理。然变易为言,则论所得,又有在常理之外者,不可不知。

假如恐为肾志,恐过伤肾。思为脾土,思反胜恐。寒为肾体,寒极伤血。燥能涸水,燥可胜寒。咸为肾味,过咸伤血。甘为土味,甘反胜咸。怒为肝志,怒过伤肝。悲为肺金,悲反胜怒。风为肝主,风极伤筋。燥为金气,燥可胜风。酸为肝味,过酸伤筋。辛为金味,辛反胜酸。思为脾志,思过伤脾。怒为肝木,怒反胜思。湿为脾化,湿极伤肉。风为木气,风可胜湿。甘为土味,过甘伤肉。酸为木味,酸反胜甘。喜为心志,喜过伤心。恐为肾水,恐反胜喜。热为心体,热极伤气。寒为肾主,寒可胜热。苦为心味,过苦伤气。咸为肾水,咸反胜苦。忧为肺志,忧过伤肺。喜为心火,喜反胜忧。热非肺性,热伤皮毛。寒能救金,寒可胜热。辛为金味,辛伤皮毛。苦为心味,苦反胜辛。皆相反而相救,此亦五藏各有所得而病愈也。因其病变则治之,亦以变为得耳。

夫诸病在藏,欲攻之,当随其所得而攻之,如渴者,与猪苓汤。馀皆仿此。

注曰:见病治病,此理之常,此条何以上独拈出“在藏”二字,下专指一渴证,又主一猪苓汤,以为准则?要知渴果止上焦燥热,则花粉为的药矣;如渴在胃,则葛根为的药矣;如渴在阳分,则白虎汤宜矣;如渴属太阳馀邪,则五苓散宜矣。唯渴在藏不专在府而宜猪苓汤者,则必以猪苓汤为攻其所得。故仲景《伤寒论》中,一云少阴病,下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠者,猪苓汤主之。一云阳明病,脉浮,发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。盖前证少阴病,病在下也,后证小便不利,病亦在下也。病在下而热邪又抟结水饮于中,故必以此利水润燥为的药,所谓随其所得,不等之泛。然治渴也,此治其原本法,故曰“馀皆仿此”。

猪苓汤方:

猪苓(去皮)泽泻茯苓阿胶滑石(碎),各一两右五味,以水四升,先煮四味,取二升,去滓,内阿胶,烊消尽,温服七合,日三服。