书城医学中国式医患关系
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第18章 医改的博弈(5)

但是,我们也要清醒地看到,福利制度具有一定的刚性特征,一旦建立就很难逆转。因此,我国的医疗保障水平必须与经济社会发展进程相适应。无论过于超前还是滞后,都将影响或制约经济社会的发展。

解决13亿人的健康问题,是一道世界难题。以医改为突破口,为13亿人提供高质量的基本医疗卫生服务,将是中国对世界的一大贡献。

秘密越多并非越安全

2008年5月1日,《政府信息公开条例》正式施行,标志着我国各级政府将迈向一个信息公开的新时代。

保密多、公开少,曾是中国政治生活的一大特点。长期以来,我们只有保密法,而没有信息公开法,致使公民无法了解政府信息,因为“不公开是惯例,公开是例外”。在改革开放之前,即便是像唐山大地震这样的重大自然灾害,公开发布的信息也仅限于抗震救灾。

然而,一个国家的秘密越多,并不意味着就越安全。因为在信息化社会,公众的信息越闭塞,行动的风险就越大。让一部分国家秘密进入公共领域,反映了政府的开放与自信,体现了对人民的信任和尊重。事实上,让公众了解真相,国家安然无恙。尽管任何国家的信息公开都有一定的范围和限制,但是,作为人民的政府,在保证国家安全的同时,也应该保障人民的知情权。

从本质上说,政务信息是一种公共资源和社会财富,而不是一种垄断资源。在一个封闭的社会,政府往往将政务公开作为行使权力的一种方式,公民完全处于被动地位,没有人敢要求政府公开什么;而在一个开放的社会,政务公开是政府的一种法定义务,也是公民的一项基本权利。除了政府主动公开的信息外,公民可以依法申请公开其他公共信息,政府无正当理由不履行义务要受到追究。因此,“公开是原则,不公开是例外”。

《政府信息公开条例》的实施,扩大了公众了解政府信息的深度和广度,从而扩展了公民的知情权。人民行使管理国家的权利,是以对政府信息的知情为前提的。只有政务公开,让公众获取充足的信息,才能激发公众的社会主体意识和参与意识。过去,有的官员担心公众知情太多,会引起社会恐慌和混乱。例如,在非典灾难、松花江污染等突发公共事件中,有的官员错误地隐瞒事实真相,结果引起了更大的恐慌。事实证明,政府只有最大限度地公开信息,重大事情让人民知道,才能唤起民众的力量。

信息公开也是最好的政治“防腐剂”。政府秘密越多,信息越垄断,权力寻租的空间就越大。官商勾结、权钱交易、欺诈失信等腐败现象,大都是“暗箱操作”所导致的。过去,很多官员习惯于能不公开就不公开,原因就在于此。而根据《政府信息公开条例》,除了国家秘密、个人隐私、商业秘密以外的政府信息,原则上都应向社会公开。这就意味着,在政府决策的过程中,所有阴暗的角落都将被阳光照亮。这是政府转变职能的重要契机,在法治力量的推动下,我们的政府向透明政府、责任政府、服务型政府迈进的步伐将更大。

当然,信息公开只是迈向民主政治的第一步。如何在保障公民知情权的基础上,更好地实现公民的参与权、表达权、监督权,才是我们追求的目标。从这个意义上说,我们才刚刚上路。

摘掉医院的“官帽”

2010年6月,《国家中长期人才发展规划纲要 》发布。《纲要》提出,要克服人才管理中存在的行政化、“官本位”倾向,取消科研院所、学校、医院等事业单位实际存在的行政级别和行政化管理模式。这意味着,公立医院的“官帽”将被摘掉。

早在多年前,我国就开始人事制度改革,提出取消事业单位行政级别。但是,在“泛行政化”的大背景下,医院的“官帽”不仅没有取消,甚至连淡化也未能做到。这倒不是因为院长恋官,而是因为行政权力在资源配置中的作用过于强大。在中国,“官帽”与利益紧密相连,没有级别,诸事难办。例如,政府不是以贡献论英雄,而是以级别论英雄,财政拨款、科研经费、福利待遇等都与医院的行政级别挂钩。同是三甲医院,院长级别不同,地位相差甚远。因此,谁能不在乎“官帽”呢?

“官本位”的泛滥,导致很多医院出现“学而优则仕”、“重官轻医”的倾向。一个人一旦被提拔封官,不仅手握重权,而且各种待遇都优先。相比之下,那些在临床一线苦熬的专家,无论学术水平多高,地位都要稍逊一筹。例如,一位后勤科长可以有独立的办公室,而一位知名教授却未必有。在这样的政策导向下,很多人不再想做“大医”,而只想做“大官”。医生煞费苦心研究官场学问,而把学术仅仅当成了“应景”,此实乃“官本位”之祸。

其实,医院是救死扶伤的净土,也是技术密集之地,本不该有“官帽”。治病救人,靠的医德医术,而非“长官意志”。一个“官术”盛行的医院,学术必然弱化,专家必然矮化。这不仅不利于人才成长,而且不利于技术创新。因此,取消医院的行政级别,目的就是要淡化“官气”,涵养“学气”,让学术成为主流,让专家成为主体,形成尊重医学规律和医务人员的良好氛围。只有这样,公立医院才能催生更多的优秀人才,创造更多的医学奇迹。

医院取消行政级别,人才成长的路径将会更宽。一个人无论是搞学术,还是搞管理,只有分工不同,没有地位高低。院长并非高人一等,专家同样一言九鼎。院长摘掉“官帽”,就是一个“管家”,或者说是“公仆”。因此,有志于搞管理的可以瞄准当院长,有志于搞学术的可以瞄准当院士,不必都往一条道上挤。

取消行政级别之后,公立医院将建立理事会、董事会形式的法人治理结构,实行院长聘任制,从而为管办分开、政事分开奠定基础。例如,山东潍坊市在公立医院改革试点中,摘掉所有医院的“官帽”,院长由卫生行政部门直接聘任,四年一个聘期,一位院长在一家医院只能连聘两届。配合行政级别的取消,院长实行年薪制,年薪为员工平均工资的3至5倍。同时,建立院长考评奖惩制。在每年年终的全员测评中,有1/5的员工对院长表示不满,则对院长提出诫勉。如果一名院长连续两年被诫勉,或者在一年内有超过1/3的员工表示不满,则被免职。在这样的体制下,院长从“官员”转变为“职业经理人”,责权利统一,一心一意抓管理,公立医院更有活力。

当然,在中国人的观念中,“官本位”已经根深蒂固。取消“官帽”必然触动既得利益者,阻力肯定不小。但是,随着人事制度改革的推进,事业单位“去行政化”已成大势所趋。因此,公立医院与其“被改革”,不如率先告别“官场”,来个“无官一身轻”。

住宾馆不如住医院

最近,一位农村亲戚来京看病。他患的是眼部良性囊肿。医生开了住院单后,他软缠硬磨,要求马上住院。我以为是担心病情恶化,便好言相劝。谁知,他悄悄对我说:“北京最便宜的宾馆也要一两百元,医院的床位费才28元,能省多少钱啊!”

住宾馆不如住医院,这位亲戚的“小算盘”可谓精明。其实,细一琢磨,医院里类似的现象还真不少,例如挂号费不如停车费、护理费不如修脚费、手术刀不如剃头刀等。这从一个侧面说明,我国的医疗服务定价不合理,存在很多弊端。

北京市曾对天坛、积水潭、朝阳、宣武等8家公立医院的医疗项目进行了成本核算。其中,护理费、治疗费、门诊挂号诊疗费、住院诊疗费全部亏损。例如,每位住院患者平均每天的诊疗成本为107元,而实际收费标准为每人每天7元。部分手术盈利水平很高,但多数手术亏损。在亏损项目中,有近半数属于政策性亏损,即医院无法通过加强管理、提高效率而扭亏为盈,需要得到政府的补偿。但是,目前政府每年对医院的补偿比例不足医院总体运行费用的10%。

有人会问:既然亏损项目如此之多,而政府的补偿又是杯水车薪,这些医院靠什么生存?答案很明显,那就是在盈利项目上“做文章”。例如,化验费、检查费、特需病床等属于盈利项目,医院就会通过多化验、多检查、多搞特需服务来获得更多盈利。同时,药品和高值耗材是医院收入的一大“支柱”。一般来说,三级医院的药品收入约占业务总收入的一半,小医院所占比例更高。因此,医生开药越多,医院收入越多,这就是“大处方”屡禁不绝的原因。另外,由于心脏支架、人工关节等耗材利润较高,很多医院都存在过度使用问题。目前,医院盖高楼、买设备,资金主要来自药品和耗材收入。

价格是一只灵敏的“指挥棒”。扭曲的价格,必然催生扭曲的行为。如果医疗服务价格不合理,医疗行为就很难回归理性,最终损害的是患者利益。国家发改委等部门提出,我国将适当提升医疗服务价格,降低偏高药价。对此,很多人不理解,认为一边降价,一边涨价,岂不成了“价格游戏”?其实,“一升一降”看似简单,意义却很深远,因为它体现了对人的价值的尊重。提高技术劳务价格,就是要鼓励医务人员靠技术吃饭,避免盲目趋利,促进合理诊疗。假如技术劳务亏本,而检查卖药盈利,医生自然会滥检查、多开药,这无疑是一种错误的导向。

也有人认为,公立医院都是非营利性医院,具有公益性质,床位费、护理费、手术费低点也是合理的。但是,非营利性医院并不等于不盈利,而是指不以营利为目的。在财政投入不足的情况下,医疗服务收费仍是医院重要的补偿渠道,否则就无法正常运行。虽然公立医院的收费应该体现公益性,但至少要盈亏平衡,而不能严重亏本,否则就违背了医疗卫生的基本规律。因此,合理调整医疗服务价格,既有利于公立医院的健康发展,也有利于维护患者的根本利益。

民营医院迷上“卖拐术”

2010年,北京东大肛肠医院因虚假宣传和过度治疗被媒体曝光。在这家医院,患者连裤子都没脱,就被要求去做灌肠,不花光钱医生不会放人走。

而在不久前,湖北武汉一家民营医院打着免费“两癌”筛查的旗号,组织大批农村妇女进行体检,医生谎称“可能癌变”,致使很多农村妇女“被手术”。

这两家医院的丑行,不禁让人想起赵本山的小品《卖拐》。一个人的腿本来没毛病,最后竟然被“忽悠”瘸了。事实上,很多民营医院都在扮演“卖拐者”的角色。他们不是把心思用在医术上,而是用在了骗术上,不仅坑害了患者,也败坏了民营医院的声誉。

按照市场经济理论,市场不仅是一只“看不见的手”,更是一只“隐形的眼”。“看不见的手”调控价格,“隐形的眼”监督信誉。正因如此,市场竞争者应格外重视声誉,否则就会被淘汰出局。市场经济的本质是诚信经济。然而,我国的很多民营医院却陷入一个悖论:一方面要靠市场生存,一方面却在自毁声誉。那么,问题究竟出在哪里呢?

从主观上说,很多民营医院的投资者对医疗规律认识不足,把办医院当成了普通生意来做,存在“赚快钱”的心理。其实,开医院不同于开饭馆,开饭馆是做生意,开医院则是做事业,二者有天壤之别。医院是一个知识密集型、人才密集型、资本密集型的行业,也是一个“晚熟”的行业。饭馆经营好了,一两年就能收回本钱;而医院的成长周期却是按“十年”来计算的,收回成本至少需要数十年。从历史上看,协和、同仁、天坛这些“金字招牌”,哪一个不是经过了几十年的积淀呢?而那些把办医院当成做生意的投资者,并不想做“百年老店”。因此,为了快速收回成本,他们往往选择坑蒙拐骗这条“捷径”。

从客观上说,我国医疗领域的市场环境还不成熟,公平竞争的游戏规则尚未形成,民营医院面临着其他行业不曾遇到的强大对手。目前,我国公立医院占绝对垄断优势。无论数量、规模、设备还是人才,公立医院都占尽先机,民营医院根本无法望其项背。例如,公立医院不仅有国家财政的长期投入,而且没有税负,可谓“旱涝保收”。而民营医院的最大优惠政策就是三年免征营业税,但所得税并不免除,这和开餐馆没有太大差异。因此,民营医院的成本要比公立医院高得多。同时,民营医院还普遍面临着人才障碍。由于我国医生大多属于“单位人”,自由流动和多点执业的机制尚未建立,人力资源无法充分释放。民营医院即便不惜重金,也很难挖走高端人才。另外,民营医院在科研立项、职称评定、医保定点等方面,都面临着政策歧视。在这样的生存环境里,民营医院只能走“野路子”。

可见,我国民营医院的信誉缺失问题,既有投资者的因素,也有政策环境的因素。而要让民营医院健康发展,从根本上说,还要靠体制机制改革。只有打破束缚医疗生产力的瓶颈,制定更优惠的投资政策,创造更公平的竞争环境,民营医院才能走上正轨。我国现有的民营医院几乎都是营利性医院。从理论上讲,营利性医院必须纳税,也可以分红,所以投资者往往追求利润最大化;而非营利性医院不需纳税,也不能分红,所以投资者往往更注重社会效益。那么,如何才能鼓励社会资本兴办非营利性医院呢?台湾曾制定了一条关键性的政策,就是企业家投资非营利性医院可以抵税。结果,社会资本纷纷兴办非营利性医院。很多企业家把办医院当成慈善事业来做,既树立了企业的公益形象,又享受了抵税优惠政策,一举两得。著名的长庚医院就是成功案例。

要想让民营医院珍惜声誉,最好的办法就是建立一种激励和约束机制,使其有长远打算。因为,投资者一旦有了恒远追求,就不会以牺牲信誉为代价换取眼前利益。

终结“浪费型医疗”

从2011年8月1日起,北京市启动医保付费制度改革,开始按病种分组付费。6家医院将成为首批试点医院,108个常见病列入按病种分组付费项目。目前,北京是国内首个启动医保付费改革的城市。

长期以来,我国的医保付费一直是按服务项目付费。这是世界上最落后的医保付费方式,也是一种“浪费型医疗”制度,即医生做一个项目,医保付一次费。医生做得越多、浪费越多,获利就越多。其弊端主要表现在以下方面:

多用药多获利。由于我国实行以药补医的政策,药品销售是医院的重要收入来源。如果按15%的药品加成率计算,医院卖10元的药只能赚1.5元,卖100元的药能赚15元。因此,医生自然愿意开昂贵的进口药。本来用10元钱的药就能治好病,医生往往会开100元的药。

多消耗多获利。做一台肺癌切除术,需要8名医护人员花费数小时。然而,按照现行的收费政策,手术费只有一两千元。由于劳务技术价值被严重低估,医生为了弥补亏损,只能多使用高值耗材,致使实际手术费达两万多元。

多检查多获利。一个普通疾病,本来拍张X光片就可以,但医生总是建议做CT、核磁。因为做普通检查利润低,做高端检查利润高。为此,医院纷纷开展“军备竞赛”,引进高精尖设备,以追求更大的经济效益,医院之间的“检查互认”阻力重重。