（第六节）急性重症哮喘
哮喘是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞等多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致易感者高气道反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和(或)清晨发作、加重，多可自然缓解或经治疗缓解。
少数严重者可在数小时，甚至数分钟内因缺氧或窒息出现呼吸心脏停搏而死亡。
重症哮喘是指哮喘的重度发作，患者经糖皮质激素、球受体激动剂或茶碱等药物治疗后，哮喘症状仍然持续存在或继续恶化；或哮喘呈暴发性发作，发作后短时间内进入危重状态。目前对于哮喘严重程度难以精确量化，当出现下列表现中的一项以上时考虑重症哮喘：辅助呼吸肌参与呼吸、奇脉>25mmHg、HR>110次/分、RR>25~30次/分、讲话受限、PEFR或FEV1为预计值的50%及SaO2<91%~92%。
主诉
患者出现严重的呼气性呼吸困难、吸气浅、呼气时相延长且费力、强迫端坐呼吸、不能讲话、大汗淋漓、焦虑恐惧、表情痛苦，严重者出现意识障碍，甚至昏迷。
诊断
(一)主要表现
1.呼吸困难严重喘憋、呼吸急促、呼气费力、端坐呼吸、出现三凹征甚至胸腹矛盾运动。
2.精神及意识状态焦虑恐惧、紧张、烦躁，重者意识模糊。
3.肺部体征胸廓饱满呈吸气状态，呼吸幅度减小，两肺满布响亮哮鸣音，有感染时可闻及湿啰音；亦可因体力耗竭或小气道广泛痰栓形成而出现哮鸣音明显减弱或消失，呈“寂静肺暠，提示病情危重。
4.脉搏脉率常大于120次/分，有奇脉；危重者脉率可变慢，或不规则，奇脉消失。
5.皮肤潮湿多汗，脱水时皮肤弹性减低，危重者可有发绀。
(二)特殊类型
1.职业性哮喘
(1)患者有哮喘的临床症状。
(2)客观肺功能检查有可逆性支气管狭窄和气道高反应性。
(3)有职业致哮喘物质接触后哮喘发作，脱离环境后哮喘发作减轻或消失。
(4)职业性抗原皮肤试验阳性，或特异性支气管激发试验阳性。
2.阿司匹林哮喘在口服阿司匹林后1~2小时出现哮喘和鼻炎症状，女性多见，多在30~40岁发病。阿司匹林过敏、哮喘和鼻息肉同时存在时称阿司匹林过敏三联症。血液嗜酸性粒细胞可增多，血清IgE不高，吸入性抗原皮试阴性。阿司匹林哮喘多可通过典型病史。
(三)辅助检查1.肺功能检查呈严重阻塞性通气功能障碍，用力肺活量(FVC)和第一秒用力呼气量(FEV1)降低，尤其FEV1降低明显，呼气高峰流速降低，功能残气量增加，且吸入支气管扩张剂改善不大。FEV1低于60%预计值时，提示病情危重。
2.动脉血气分析早期由于过度通气PaCO2常低于正常，气道阻塞严重时，常出现不同程度的低氧血症及二氧化碳潴留，如果PaO2<60mmHg和PaCO2正常或升高(特别是>45mmHg)提示存在呼吸衰竭。危重者二氧化碳潴留加重伴有代谢性酸中毒。
3.胸部X线检查常见双肺过度充气，透亮度增加。更重要的是可发现气胸、纵隔气肿、肺不张或肺炎等合并症或并发症。
治疗要点
(一)基本治疗
1.脱离变应原，加强监护病房治疗。监测生命体征、指脉氧、出入量等。
2.纠正缺氧，持续吸氧，用尽可能低的吸氧浓度使PaO2>60mmHg，如高浓度吸氧(>60%)仍不能纠正缺氧或伴有二氧化碳潴留且短时间病情无改善者，应果断行机械通气治疗。
3.当出现以下病情时，应积极行有创机械通气：栙极度疲劳，无力咳痰者；栚严重低氧血症，PaO2<40mmHg经积极处理无改善；栛高碳酸血症不断加重，PaCO2>60mmHg；栜意识障碍；栞并发呼吸心脏骤停或心率>140次/分，持续3小时以上。重症哮喘时常需较高的吸气压力，为减少肺损伤，可试用允许性高碳酸血症策略，设低潮气量VT6~8ml/kg，频率10~15次/分。不建议将无创通气作为常规应用于重症哮喘。
4.保持患者安静，烦躁及精神过度紧张者可酌情给予小量镇静剂。
5.加强气道湿化，鼓励患者咳痰。
6.供给足够热量。
(二)药物治疗
1.解除支气管痉挛及抗炎药物
(1)拟肾上腺素类药物的应用：通过兴奋气道平滑肌和肥大细胞膜表面的球2受体、舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒和介质的释放、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动来起作用。
1)选择性球2受体激动剂：重度哮喘发作选用短效选择性球2受体激动剂溶液经雾化泵吸入，如沙丁胺醇(舒喘灵)2.5~5mg稀释成5~10ml，每次5~10分钟，每隔半小时1次，可连用3次，以后可每4~6小时1次；或联合抗胆碱能药物雾化吸入。或用带储雾罐的MDI吸入，如400毺g的沙丁胺醇通过储雾罐能产生相当于2.5mg沙丁胺醇通过雾化吸入所起的作用。
亦可口服球2受体激动剂如特布他林(博利康尼)2.5~5mg，每日3~4次；必要时可选用沙丁胺醇静脉滴注：开始10分钟1毺g/(kg·min)，继之0.2毺g/(kg·min)，以后据情况调整速度，最大4毺g/(kg·min)。由于球2受体激动剂静脉应用不良反应大，不常规应用。不良反应有心动过速、心悸和震颤等，以短效药副反应重，静脉应用反应最重，吸入剂最轻。
2)非选择性球2受体激动剂：对无心血管疾病者，可予1曤肾上腺素0.3ml皮下注射，每隔10~15分钟1次，可连用2~3次。
(2)糖皮质激素：急性重症哮喘发作时应及早静脉应用激素，琥珀酸氢化可的松(400~1000mg/d)或甲泼尼龙(80~160mg/d，经验可用至每日500mg以上)。无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期(3~5日)内停药；有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药。也可考虑雾化吸入给药，如布地奈德溶液经射流装置雾化吸入，与球2受体激动剂吸入或茶碱类合用。
(3)茶碱：对近24小时内未用过茶碱类药物的患者，可给予氨茶碱负荷剂量4~6mg/kg，半小时内快速静脉滴注，后以0.6~0.8mg/(kg·h)维持。多索茶碱是茶碱的衍生物，应用安全，常用量每日0.4g，分2次静脉滴注。
(4)抗胆碱能药物：常用溴化异丙托溴胺溶液联合沙丁胺醇经雾化泵吸入，常用剂量为50~125毺g，每日3~4次。长期应用不易产生耐药，尤其适用于老年患者或合并慢性阻塞性肺病(COPD)患者，青光眼者慎用。
2.祛痰剂若患者有痰不易咳出或临床表现提示痰栓形成者需用祛痰药物。对重症哮喘患者常用雾化吸入及静脉给药方式，常用药物有毩糜蛋白酶、氨溴索及中药制剂。毩糜蛋白酶可雾化吸入、气管滴药或肌内注射，但禁忌静脉给药；氨溴索可口服、静脉、肌内注射、雾化、气管滴药等多种用药方法。
(三)补液、纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱重症哮喘患者，常因呼吸道失水、大量出汗、不能进食水等出现机体失水，缺水又易致气道痰栓形成，加重病情，故应给予补液。保持尿量50ml/h，1000ml/d是液体足量的标志，并注意补液量要兼顾心功能及其他脏器情况；重症哮喘患者长时间不能缓解，易出现二氧化碳潴留，呼吸性酸中毒，还因缺氧可出现代谢性酸中毒，治疗上应以治疗哮喘、改善通气、纠正低氧为主，但如pH<7.15，或以代谢性酸中毒为主，可给予小剂量碱剂。
(四)抗感染治疗抗感染不能控制哮喘性炎症，但对重症哮喘，感染常是其不易缓解的诱因。故对哮喘伴发热、脓性痰或X线检查提示有感染存在时，应给予积极抗感染治疗。初始经验治疗应给予抗菌药物，后据微生物学资料调整用药。
并应注意除外真菌感染可能。
(五)其他药物其他药物如白三烯受体阻滞剂、抗组胺药、色甘酸钠等，用于哮喘的预防和长期治疗，对重症哮喘不作为首选，但可作为辅助用药，可减轻临床症状，减少其他药物用量。
1.白三烯受体阻滞剂抑制炎性介质半胱氨酰白三烯引起的支气管平滑肌收缩、浆液分泌增多等强烈反应。临床常用有扎鲁司特(安可来)20mg，每日2次，口服；普鲁司特10mg，每日1次，口服。
2.色甘酸钠抑制肺肥大细胞释放的炎性介质，抑制特异性抗原和非特异性刺激引起的支气管痉挛。需吸入给药，5%~10%由肺吸收，每次20~40mg，每日2~4次。
3.酮替芬抑制过敏介质释放，口服给药，每次1mg，每日2次。
（第七节）消化道出血
消化道出血是临床常见严重的症状。消化道是指从食管到肛门的管道，包括胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、结肠及直肠。上消化道出血部位指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠，以及胰管和胆管的出血。屈氏韧带以下的肠道出血称为下消化道出血。
一、上消化道出血
主诉
患者最突出症状为呕血、黑便或便血，可伴有恶心、烧心、泛酸、腹痛、腹胀等；如出血量大时可有发热、口渴、气短、心悸、大汗、面色苍白、头晕、黑蒙等，严重时可出现晕厥、意识障碍等。
诊断
消化道出血的症状包括消化道症状和消化道外症状。
(一)临床表现
1.呕血发生于幽门以上的出血往往发生呕血。如出血量较大，出血部位虽在幽门以下，但由于血液的胃反流亦可发生呕血。如食管静脉曲张破裂出血，出血急骤，出血量较大，血液在胃内停留时间短，则呕出者为鲜血或为暗红色血块。反之，出血量较少，血液在胃内停留，与胃酸充分作用后，呕出者常为黑褐色或咖啡样。
2.黑便或便血发生于幽门以下的出血一般为黑便，但在出血量较少，血液在胃内存留未引起呕吐，而全部自下排出时可呈黑便或柏油便；上消化道内的血液下行，经过肠道细菌作用，血液中的铁变为硫化铁，则为黑便，但在突然大量出血、肠蠕动亢进、血液快速下行情况下，虽出血部位较高，仍可排出暗红色或鲜血便。有呕血往往发生黑便，有黑便者不一定发生呕血。
(二)辅助检查
1.血常规消化道出血早期或出血量较小时，血常规可完全正常，随着出血量进一步增多，机体内组织液向血管内渗透等代偿机制，可出现贫血、血细胞比容下降等表现。
2.呕吐物或大便隐血检查消化道出血期间患者的呕吐物或粪隐血试验可为阳性，其中大便隐血由于肠道积血的影响，粪隐血试验阳性可能在消化道出血停止后仍持续数日。消化道出血量达10ml，粪隐血试验即可阳性。
治疗要点
(一)基本治疗
卧床休息；观察神色和肢体皮肤湿冷或温暖；记录血压、脉搏、出血量与每小时尿量；保持静脉通路并测定中心静脉压；保持患者呼吸道通畅，避免呕血时引起窒息；大量出血者宜禁食，少量出血者可适当进流质饮食；多数患者在出血后常有发热，一般无须使用抗菌药物。
(二)综合治疗
1.止血处理
(1)胃内降温：通过胃管以10~14冰水反复灌洗胃腔而使胃降温。
从而可使其血管收缩、血流减少并可使胃分泌和消化受到抑制。出血部位纤维蛋白溶解酶活力减弱，从而达到止血目的。
(2)口服止血剂：栙去甲肾上腺素冷藏后，100~200ml，每1~2小时一次，口服，可使出血的小动脉强烈收缩而止血，此法不主张老年人使用；栚还可同时口服凝血酶500~1000U，每1~2小时一次；栛云南白药也可酌情口服。
(3)抑制胃酸分泌和保护胃黏膜：近年来作用于质子泵的制酸剂奥美拉唑、泮托拉唑等，是H+，K+-ATP酶的阻滞剂，大量出血时一般可快速静脉滴注40~80mg冲击后持续以8mg/h泵入，并随出血停止而逐渐减量。
(4)应用全身止血药物：如酚磺乙胺、氨甲苯酸、氨基己酸等。
2.补充血容量当血红蛋白低于90g/L，收缩血压低于90mmHg时，应立即输入足够量的全血。对肝硬化、门静脉高压的患者要提防因输血而增加门静脉压力激发再出血的可能。
二、下消化道出血
主诉
患者最突出症状为黑便、便血，可伴有腹痛、腹胀等；如出血量大时可有发热、口渴、气短、心悸、大汗、面色苍白、头晕、黑蒙等，严重时可出现晕厥、意识障碍等。
诊断
消化道出血的症状包括消化道症状和消化道外症状。
1.临床表现黑便或便血分为慢性隐性出血、慢性少量显性出血和急性大出血三种类型。慢性少量显性出血可见鲜红色、果酱样或咖啡色样便；少数速度慢，在肠腔停滞时间过久会呈现黑色。急性大量出血呈大量鲜红色血便。一般来说，出血部位越高，则便血的颜色越暗；出血部位越低，则便血的颜色越鲜红，或表现为鲜血。这取决于出血的速度和数量，如出血速度快和出血数量大，血液在消化道内停留的时间短，即使出血部位较高，便血也可能呈鲜红色。
2.辅助检查(1)血常规：消化道出血早期或出血量较小时，血常规可完全正常，随着出血量进一步增大，机体内组织液向血管内渗透等代偿机制，可出现贫血、血细胞比容下降等表现。
(2)大便隐血检查：消化道出血期间患者的粪隐血试验可为阳性，由于肠道积血的影响，隐血试验阳性可能在消化道出血停止后仍持续数日。消化道出血量达10ml，粪隐血试验即可阳性。
治疗要点1.基本治疗卧床休息；观察神色和肢体皮肤湿冷或温暖；记录血压、脉搏、出血量与每小时尿量；保持静脉通路并测定中心静脉压；保持患者呼吸道通畅，避免呕血时引起窒息；大量出血者宜禁食，少量出血者可适当进流质饮食；多数患者在出血后常有发热，一般无须使用抗生素。
2.止血处理(1)局部止血治疗：内镜下止血治疗是下消化道出血的首选方法。在纤维结肠镜所及的范围内，对出血病灶喷洒肾上腺素、5%孟氏液，也可用高频电凝、冷冻或激光止血。在某些肿瘤病灶，冷冻或激光光凝不但可予以暂时止血，也能作为姑息性治疗的手段。局部喷洒去甲肾上腺素、凝血酶复合物。也可作电凝、激光治疗。
(2)应用全身止血药物：如酚磺乙胺、氨甲苯酸、氨基己酸等。
3.补充血容量当血红蛋白低于90g/L，收缩血压低于90mmHg时，应立即输入足够量的全血。对肝硬化门静脉高压的患者要提防因输血而增加门静脉压力激发再出血的可能性。要避免输血、输液量过多而引起急性肺水肿或诱发再次出血。
（第八节）大咯血
大咯血是指在24小时内咯血量超过600ml或每次咯血在300ml以上，或持续咯血而需输液以维持血容量，以及咯血而造成气道阻塞导致窒息者。咯血是指喉以下呼吸道或肺组织出血。咯血有多种形式：痰中带血丝、带血性泡沫分泌物、血凝块或大咯血。
主诉
患者呼吸困难、喷射性咯血，或者反复多次咯血、咯血量较多。
诊断
1.临床表现反复咳出鲜红或暗红色血，量较多。