流通科学大学服务产业学部教授 松泽贤治
关键词：需援护老年人的定义；需援护老年人的现状；灾害“丧失”与老年人；护理保险；地区支援项目；地区包容支援中心；专门机关与当地居民、市民活动的相互融合
一、需援护老年人的定义
需援护老年人是指由于卧床不起，或因患有痴呆症、疾病而身体虚弱，无法进行日常生活的老年人，一般来说是指需要护理、体质虚弱的老年人的总称。即主要是指当事人因疾病或残障等原因导致生活障碍而需要护理者。
但是，社会保证研究学者三浦文夫指出：“所谓需护理性是指为达成一定的目标，某种状态背离了基准状态，需要将这种状态回复、改善到基准状态并得到社会的承认。”对每个具体的生活状况或障碍是否背离社会水准，需要护理者作出判断。
在生活重建的探讨中，有必要将“背离社会性水准”作为重要的指标，对需要救助的老年人的生活重建进行探讨。
对于老年人而言，仅从一般老年期的身体、精神、心理等状态特征方面就已被视作灾害弱势群体。而这样的灾害弱势群体随着灾害发生期、恢复期和重建期的各阶段出现的问题及其变化，其身心等方面特征相应地发生变化。必须说，做到持续不断地缓解和消除老年人的身心问题是一个很难的课题。
针对老年人的这些普遍性特征，即使在平时，恢复和改善也是困难的。大规模灾害发生后的生活重建更加困难，有必要进行更具体的、持续性的援助。
二、需援护老年人的现状和援助体制
让我们来回顾一下日常需援护老年人的生活及其援助。
首先，在需援护老龄人中，有需要经常看护和护理的老年人，他们需要通过护理保险制度的审查认定。在护理认定审查之后，就能够接受所需的护理服务。
护理保险服务大致分为设施利用和居家服务。另外，通过审查接受需救助等级1和等级2的认定，需护理等级1～5的认定，并备有任何护理等级都能够利用的服务种类以及利用额度。
其次，受援护的老年人中大多数都是在利用服务的同时，护理援助专家（配置护理经理人、居家护理援助事务所）介入并制订护理方案。基于此护理方案，老年人从提供定期服务的项目人员那里接受服务。提供服务时，由于服务事务所的工作人员介入，使利用服务的需护理（需援助）、认定人，能够在一定程度上掌握护理情况，并随时调整护理方案。当然，并不能够保证设施利用人可以受到24小时制服务。
但是，护理保险制度所提供的居家服务的种类、利用额度有限，虽然深入需护理（需援助）人的基本生活，但是并不能弥补日常生活的全部。另外，与服务利用相关的事务所之间以及各专职之间的相互合作也存在一些不足，有待完善。
根据《护理保险事业状况报告》（厚生劳动省2009年2月暂定版），目前，全国接受需护理（需援助）认定的共有464.9万人，是第一号受保险者（65岁以上人口；2832万人）的16.5%。
其次，对被认为是救助状态的老年人进行分析。在不符合认定审查、自我判断不需要认定审查、因各种理由不能申请认定的老年人中，大多数时候可以判断这些老年人在日常生活中能够自立。但是，如果是独居、只有老年夫妇、老年人和单身子女，以及只有老年人和患有残疾的家庭成员的情况下，针对其身体机能是否良好、有无疾病，对其如何进行照顾尚无明确规定。又如，“孤独死”、“自杀”、“老老护理”、“虐待”等社会化老年人问题也时有发生。
针对这种课题的对策和应对，各方面的行政机关、医疗机构、民生委员、社会福利协议会、NPO、志愿者、地区居民组织等开展了咨询、提案、中介、立项等活动。
但是，由于受到各机关所依据的法规制度、活动理念和范围，以及地区特性或该地区有无提供服务的机构组织等条件的制约，护理保险制度的系统性和连续性无法保证。
《老龄社会白皮书》（内阁府2009年版）以2006年的国民生活基础调查结果为根据，发现65岁以上的老年人中，“健康状况中有一定程度的症状而影响日常生活”者的比率［每1000人中“由于健康问题影响日常生活起居、外出、运动等（住院人员除外）的人”数量］是226.3，占65岁以上人口的22.63%。
根据该数据推算，包括需护理（需援助）认定者在内，现在日本全国需援护老年人至少有638.8万人。
三、大规模灾害导致的丧失与老年人
我们要根据以下状况，探讨需援护老年人生活重建支援的课题。
受到大规模灾害的受灾者不得不面对各种各样的丧失。举例来说，
·亲属的丧失：伴侣、父母、子女、孙子女、兄弟姐妹等；
·社会关系的丧失：朋友、熟人、职业、服务提供等；
·资产的丧失：住房、财产、钱物、纪念品或记录（证件）等；
·住所周边环境变化或住址迁移导致的丧失：地缘、各种熟悉的关系、经验值等。
特别是对老年人来说，在人生中构筑的各种关系、积累的经验、积蓄的财产和记录等的丧失，可以说是老年期生活变化的决定性因素。这些丧失的交织重叠，会使生活的恢复非常困难。
更何况需援护老年人在平时的生活中，由于有各种问题，所以当灾害导致了这些丧失，其后的生活重建就更加举步维艰，重要的是需要在十分了解这种背景的基础上作出相应的应对措施。
四、需援护老年人的生活重建支援的经验
社会福利研究学者中辻直行在阪神·淡路大地震时，曾从事神户市内的老年人福利设施居家需援护老年人的救援、支援工作。在护理保险制度成立（2000年）后的2004年10月，他比较阪神·淡路大地震时的经验，总结“新泻中越地震” 需援护老年人问题时认为：“对需援护老年人（实际上是高危人群）有了新的认识，灾害发生后需要迅速确认是否安全，并作出紧急保护等应对措施。这些都要以护理经理人为中心，并得到家庭服务员等人的配合。最有效的方法是确认是否安全，制订紧急情况护理计划。”这里提出了老年人福利设施的机能活用以及护理援助专业人员（护理经理人）业务的重要性。另外，社会福利研究学者市川礼子也同样指出，“既有左右生命的突发事故，也有平时琐碎的烦恼。我们称为‘缝隙间护理’。目前，这种援助方式已成为了兵库县南芦屋浜地区独居和老年人夫妇家庭安心的依靠。”通过对带有护理服务的临时住宅、生活援助型集体住宅、复兴住宅的24小时派遣等实践活动表明，在保证需要救助老年人生活连续性的前提下，对其环境实施不间断的服务，并灵活地将服务项目组合起来的方式是非常有效的。
中辻的提议解释了灾害发生后的紧急应对中最重要的事情，也叙述了在促进护理保险制度下，需要救助老年人的生活复兴中的福利设施和护理经理人的重要性。市川等人的实践和教训也可以说是支持生活复兴的持续性援助的要素。
也就是说，前者评价了社会福利专门机构以及专门职业对各种需要救助老年人的援助的必要性，确实判断了必要的对策和服务，担负了连接制度和使用服务的义务。后者也有同样的义务，但是，在这些措施中最重要的，是将受灾的需要救助老年人从各种丧失中解脱出来，步入新的生活，而且这种生活尽可能是持续性的、自立的，从而体现出支援的巨大意义。参考这两个倡议和实践经验，进一步探讨今后大规模灾害时需要救助老年人的生活复兴援助的方法和途径。
五、地区综合援救中心为核心的生活重建支援
2006年修订了护理保险制度，并创立了地区援助事业。实施纲要的内容及目的：地区援助事业要预防受保险人（一般指65岁以上的老年人）变成需护理（需援助）的状态，即使在变成需要护理状态的情况下，也要尽可能通过生活复兴支援使其能够自立于日常生活。
该事业值得注意的是，修订前的护理保险制度只适用于需护理（需援助）状态的人群，而地区援助事业要从“预防”的角度，将支援对象扩展为需护理（需援助）状态以外的老年人。
图1
通过开展预防护理、综合性援助事业以及各种形式的项目，以期达到地区援助的目标。这些事业中，主要设置了综合性援助事业的地区援助中心（简称“中心”）。中心实施预防护理管理，综合咨询援助，维护权利，综合性、连续性的护理经理人业务。如图1所示，综合咨询援助中，制度横向的展开一次性咨询援助；护理预防的护理经理人中，预防变成需要护理状态和防止需要护理状态恶化的一体性应对；权利支持事业中，构筑与成年辅佐早期发现地区关系者的人际网络；综合性、连续性管理中，为了在生活居住的地区，通过主治医生、护理经理人等其他职业的协议、合作，进行长期持续管理的后方援助等等。
这些都以地区综合护理系统的展开为目的，也就是说，需护理（需援助）认定者就不用说了，对这之外的需援护老年人，设置具体的在日常生活中需要开展的各种咨询、援助的综合窗口是很有意义的。
中心基本上是将65岁以上的人口以3000人～6000人设置为一处。另外，中心里以3名专职的保健师、社会福利士、主任护理援助专门人员等为基准，作为居家老年人的综合窗口。现在全国共设置了3976处（2008年4月末）。
该中心介绍了阪神·淡路大地震的生活复兴援助以及之后的新泻中越地震的经验和教训，以中辻指出的护理经理人为核心，从确认是否安全到评估，必要的服务利用和临机应变，并不只是将市川提出的“空隙的护理”“安心的依靠”作为灾害地区的先进事例，而是作为制度，作为需要救助老年人的生活援助体系进行完善，这有着很大的意义。
这样一来，如果考虑到中心的设置主旨和业务内容、人员体制，那么就可以明确中心是能够对居家老年人特别是需要救助老年人提供各种照顾和服务的核心机关。
六、专业机关的包容性援助和市民、居民活动的再次融合
需要救助老年人的生活复兴援助，最重要的是要将全部日常生活总体和具体的、持续的援助作为系统。
以中心为核心的系统，在理念上是作为综合性援助的核心。但是中心业务的现状是新加入护理保险制度的与对需要援助者的预防护理服务的应对，以及各地方行政机关中心业务上的偏差，各个中心间的业务差距较大。另外，因为业务繁忙，负责地区的需要救助老年人援助体制的核心，还不完善的情况也不少。
其次，受灾之后的援助活动中，附近居民是最有力且最有效的援助者，这一点在需要救助者的生活复兴方面也应作为经验。也就是说，在同一地区生活的居民作为对居住地区的需要救助老年人的非正式援助者参与计划是不可或缺的。具体来说，居民自治组织（包括防犯组织、城市建设协议会等）、NPO、志愿者、各种市民活动组织等，通过各种活动形成居民相互合作的意识以及关系的构建，使日常性的援助成为可能。
这些活动以及活动之间的相互关系，强烈反映了“地区特性”，因此借由上述专业机构促进了综合性护理系统与活动的融合，从而产生了需要救助老年人援助的有效合作。
七、学习兵库县地区福利援助计划的经验
一方面，现代社会中人际关系的丧失令人忧心，地区中人与人的联系也可以说是越来越疏远。需要救助老年人的现状让我们接触到了“孤独死”、“自杀”、“老老护理”、“虐待”等问题，我们可以将关系性的疏远化、丧失看成是导致这些问题的重要因素。这些情况的发生是因为背离了灾害时附近居民是最有力且有效的援助者这一经验。
我们虽然从赈灾时的经验得到了重要的教训，但是，我们不能无视这样的教训仍然存在于现实生活环境中。
为了打破这种现状，兵库县以制订的《兵库县地区福利援助计划》（2009年~2013年）[依据《社会福利法》第108条规定，兵库县第1期计划（2004年起5年间)]的修订计划中所提出的推进地区福利的意义为参考，提出了今后的方向。
该计划关于地区福利的现状，从老龄化、地区经济不稳定、地区社会的变化、福利措施的转换、“共助”的必要性等方面进行了分析，其中提出了地区社会的居民、市民相互之间关系疏远化的课题。
为了适应这种状况和环境变化，笔者事先不限定领域和方法，而是以实现“在住惯的地区，安心的自我的生活”这一基本理念，提出关系性的再次构建，使生活更加丰富多彩。
其次，提倡“社会融合”（social inclusion）、“危机管理”这两个视点。“社会融合”是作为综合地区社会不可或缺的内容，保护已被社会排斥的人们的想法和权利。所谓被社会排斥的对象，一般指的是精神病人、外国劳工、没有归属的易被孤立的人们，他们应该和因地区社会关系疏远而需要救助的老年人一样作为课题进行研究。接下来，就是“危机管理”这一视点，该视点将个人无法应对的课题（危机）看成是共同体的地区社会的矛盾和不和谐，提出预防和应对的方法。
这样的思考方法，作为我们现在的共识是没有异议的。为了使这两种视点发挥实效，仅靠地区居民的互助活动是不够的。而且，仅靠地方行政机关和老年人福利、护理等专业机构的工作也是不够的。在联系这两者的关键词中放入这两个视点并置于图3所描述的系统中，那么就会成为需要救助老年人的生活复兴真正的安全网络。（阎立春/译）