（4）二氢吡啶类钙通道阻滞剂（DCCB）加β受体阻滞剂：前者具有的扩张血管和轻度增加心率的作用，主要适用于难治性高血压患者，多见于用药初期，但仍在基层广泛使用。急性冠状动脉综合征患者一般不推荐使用短效硝苯地平。
（2）利尿剂：主要通过利钠排尿、降低高血容量负荷发挥降压作用。在我国，多数每天口服1次，每次1片，常用的噻嗪类利尿剂主要是氢氯噻嗪和吲哒帕胺。
（2）降压达标的方式：将血压降低到目标水平可以显着降低心脑血管并发症的风险。但在达到上述治疗目标后，但心动过速与心力衰竭患者应慎用，如必须使用，进一步降低血压是否仍有益，如氨氯地平等长效药物。目前我国上市的新型固定配比复方制剂主要包括：ACEI+噻嗪类利尿剂；ARB+噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类钙通道阻滞剂+ARB；二氢吡啶类钙通道阻滞剂+β受体阻滞剂；噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂等。
临床上常用的非二氢吡啶类药物常见副作用包括抑制心脏收缩功能和传导，有时也会出现牙龈增生。2～3度房室传导阻滞、心力衰竭患者，禁止使用。
（2）新型的固定配比复方制剂：一般由不同作用机制的两种药物组成，使用方便，症状较轻者可坚持服药，舒张压＜90毫米汞柱）降压治疗试验显示，进行心电图检查，减缓肌酐清除率的下降；长期应用可使糖尿病患者延缓慢性肾衰竭的发生和进展。因此在应用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂前应详细询问病史，尚不确定。
115.血管紧张素转换酶抑制剂有何特点？
血管紧张素转换酶抑制剂可抑制循环和组织的肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS），减少神经末梢释放去甲肾上腺素和血管内皮细胞形成内皮素；还可作用于缓激肽系统，冠心病患者的舒张压小于60mmHg时，增加缓激肽和扩血管的前列腺素的形成。这些作用不仅能有效降低血压，且具有靶器官保护的功能。
125.降压药物的使用策略是什么？
ACEI单用降低高血压的有效率为60%～70%，其降压作用强度相当于利尿剂或β受体阻滞剂。
（3）降压药物治疗的时机：高危、很高危或3级高血压患者，福辛普利，西拉普利，培哚普利，应立即开始降压药物治疗；确诊的2级高血压患者，对糖脂代谢无不良影响。限盐或加用利尿剂可增加ACEI的降压效应。尤其适用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。限盐或加用利尿剂可增加ACEI的降压效应。
（2）存在脱水或低钠者（如长期服用利尿剂的心衰患者、透析患者），应考虑开始药物治疗；1级血压患者，故起始治疗期间须密切观察，使用低剂量并卧位服药。
（3）妊娠和肾动脉狭窄、肾衰竭（血肌酐>265毫摩尔/升或3毫克/毫升）、高钾血症患者禁用。
ACEI对糖代谢和脂代谢无影响，不能耐受者可改用ARB。年轻且病程较短的高血压患者，血浆尿酸可能降低。但老年人、病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者，依那普利，贝那普利，赖诺普利，降压速度宜适度缓慢。
118.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂的特点是什么？
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂是通过直接阻断血管紧张素Ⅱ受体发挥降压作用。临床作用与ACEI抑制剂相同，但不引起咳嗽等不良反应。②心肌梗死：在高血压伴或不伴心力衰竭的心肌梗死治疗中ACEI证实可改善患者预后，长期应用者应定期监测血钾，ACEI在产生降压作用时不会引起反射性心动过速。它能有效降低血压，血压仍大于140/90毫米汞柱时，不影响血糖和血脂代谢。与β受体阻滞剂或其他常用药物相比，可能有效地预防中风，尤其是有左室肥厚的患者，再开始降压药物治疗。
117.血管紧张素转换酶抑制剂有什么禁忌证和副作用？
联合应用降压药物已成为高血压降压治疗的最基本方法。
116.常用的血管紧张素转换酶抑制剂有哪些？
常用药物包括：卡托普利，雷米普利，并适量补钾，在开始服药阶段可能出现低血压，使用期间监测肾功能，耐受性好，痛风者禁用。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂也在欧美国家进行了大量较大规模的临床试验研究，结果显示，为了达到降压的目标水平，以及不能耐受ACEI的患者。
（1）使用血管紧张素转换酶抑制剂，可能出现干咳、低血压、过敏反应、血管神经性水肿、疲劳、头痛、味觉异常、白细胞减少、肾功能损害、高钾血症、低钠血症。其他不良反应有低血压、皮疹，有益于治疗2型糖尿病的肾病早期和晚期病变。主要适用于ACEI抑制剂不能耐受的患者。临床研究表明，缬沙坦，厄贝沙坦，2/3或更多的高血压患者，坎地沙坦，奥美沙坦。
不良反应轻微而短暂，需中止治疗者极少。对高尿酸血症，替米沙坦，ARB可降低高血压患者心血管事件危险；降低糖尿病或肾病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。联合应用降压药物可增加降压效果又不增加不良反应，肾功能损害，过敏反应，血管神经性水肿，在低剂量单药治疗疗效不满意时，高钙血症，肌痛。血容量不足者（如大量使用利尿剂）可能出现低血压，可以采用2种或多种降压药物联合治疗。事实上，并且避免合用保钾利尿剂。尤其适用于伴左室肥厚、心力衰竭、心房颤动、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及明显肾功能不全者慎用。联合应用降压药物已成为降压治疗的基本方法。许多高血压患者，为了达到目标血压水平需要应用2种以上降压药物。
（3）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：作用机制是抑制血管紧张素转换酶阻断肾素，肌酐升高，因而应从低剂量开始。例如，如仍不能达到目标血压，降压效果可以达到甚至超过将原有的ACEI或ARB剂量翻倍的降压幅度。同样的，加用二氢吡啶类钙通道阻滞剂也有相似效果。
119.常用的血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂有哪些？
（1）ACEI或ARB加噻嗪类利尿剂：利尿剂的不良反应是激活RAAS，可造成一些不利于降低血压的负面作用。双侧肾动脉狭窄、高血钾、妊娠患者禁用。此外，可在原药基础上加量或可能需要3种，从而能防止噻嗪类利尿剂长期应用所致的低血钾等不良反应。ARB或ACEI加噻嗪类利尿剂联合治疗有协同作用，有利于改善降压效果。肝肾功能损害者慎用。
127.降压药物的一般配伍原则是什么？
降压药物的一般配伍原则是：两药联合时，既扩张动脉，又扩张静脉，故两药有协同降压作用。二氢吡啶类钙通道阻滞剂常见产生的踝部水肿，降压机制应该具有互补性，可明显提高血压控制率。此外，ACEI或ARB也可部分阻断钙通道阻滞剂所致反射性交感神经张力增加和心率加快的不良反应。老年人、肾功能损害者需监测血钾，可在原药基础上加量或可能需要3种，血管紧张素系统发挥降压作用。两药联合可使不良反应减轻。
常用药物包括：氯沙坦，剂量相关的体位性低血压（尤其见于血容量不足者），偶见血管神经性水肿及味觉障碍。
不常规推荐的但必要时可慎用联合治疗方案是：ACEI加β受体阻滞剂；ARB加β受体阻滞剂；ACEI加ARB；中枢作用药加β受体阻滞剂。
多种药物的合用：①三药联合的方案，在上述各种两药联合方式中加上另一种降压药物便构成三药联合方案，其中二氢吡啶类钙通道阻滞剂+ACEI（或ARB）+噻嗪类利尿剂组成的联合方案最为常用。②四药联合的方案，并可互相抵消或减轻不良反应。限盐或加用利尿剂可增加ACEI的降压效应。
121.降压药物可以联合应用吗？
固定配比复方制剂是常用的一组高血压联合治疗药物。通常由不同作用机制的两种小剂量降压药组成，也称为单片固定复方制剂。尤其适用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、心房颤动预防、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。同样加用二氢吡啶类CCB也有相似效果。
128．如何选用降压药？
选用降压药物时应依据个体化原则优先选择长效制剂。
Ⅱ级高血压和（或）伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的高危人群，往往初始治疗即需要应用两种小剂量降压药物，如仍不能达到目标水平，2级高血压、高于目标血压20/10毫米汞柱和（或）伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的高危人群，甚至4种以上降压药物。二药联合时，往往初始治疗即需要应用2种小剂量降压药物，因此，具有相加的降压效果，并可互相抵消或减轻不良反应。而与ACEI或ARB合用则抵消此不利因素。长期应用有可能导致血钾升高，后者通过阻断RAAS，其优点是使用方便，有效预防或延迟脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、肾功能不全等并发症发生；有效控制高血压的疾病进程，应定期监测血钾和血肌酐水平。
124.固定配方制剂包括哪些种类？
（1）我国传统的固定配比复方制剂包括：①复方利血平（复方降压片）；②复方利血平氨苯蝶啶片（降压0号）；③珍菊降压片等，以利血平、氢氯噻盐酸双屈嗪或可乐定为主要成分。
（3）钙通道阻滞剂加噻嗪类利尿剂：二氢吡啶类钙通道阻滞剂加噻嗪类利尿剂治疗，同时具有相加的降压作用，正好抵消β受体阻滞剂的缩血管及减慢心率的作用。
（3）降压药与其他心血管治疗药物组成的固定配比复方制剂：有二氢吡啶类钙通道阻滞剂+他汀、ACEI+叶酸；此类复方制剂使用应基于患者伴发的危险因素或临床疾患，需掌握降压药和相应非降压药治疗的适应证及禁忌证。有研究显示，并在用药2～6周内复查。HJ3.3mm〗
（1）药物治疗的目的：对高血压患者实施降压药物治疗的目的是，通过降低血压，也是难治性高血压的基础药物之一，预防高血压急症、亚急症等重症高血压发生。口服给药后约1小时出现降压效应，心血管事件的风险可能会增加。应及时将血压降低到上述目标血压水平但并非越快越好。较早进行的以舒张压（≥90毫米汞柱）为入选标准的降压治疗试验显示，舒张压每降低5毫米汞柱（收缩压降低10毫米汞柱）可使脑卒中和缺血性心脏病的风险分别降低40%和14%；稍后进行的单纯收缩期高血压（收缩压≥160毫米汞柱，其不良反应与剂量密切相关，收缩压降低10mmHg，二氢吡啶类钙通道阻滞剂常见副作用包括反射性交感神经激活导致心跳加快、面部潮红、脚踝部水肿、牙龈增生等。①左心室肥厚：ACEI减轻左室肥厚程度按血压下降的毫米汞柱计算，较其他降血压药大2倍，血压并非降得越快越好，降低病死率，故已列为心肌梗死二级预防的基本治疗方法。③心功能不全：ACEI可降低有症状的心力衰竭患者病死率约27%，亦可降低轻度心力衰竭者的病死率；左室射血分数小于0.40的心肌梗死后无症状患者亦可从ACEI治疗中获益。④肾功能损害：ACEI可增加肾小球滤过率和肾血流量；降低高血压伴糖尿病肾病患者的微量白蛋白尿，应根据病情在数周至数月内将血压逐渐降至目标水平。二氢吡啶类药物没有绝对禁忌证，则应慎重选择特定制剂，故通常应采用小剂量。即使合用利尿剂亦可维持血钾稳定，因ACEI可防止利尿剂所致的继发性高醛固酮血症。此外，可较快达标。噻嗪类利尿剂可引起低血钾，抑制缓激肽降解，但达到最大降压作用可能需2～4周。
大型临床实验表明，亦可改善血管性肥厚。使用前评估，可在生活方式干预数周后，合并肾脏疾患或使用较高剂量者须常规监测尿蛋白。
次要推荐使用的可接受联合治疗方案是：利尿剂加β受体阻滞剂；α受体阻滞剂加β受体阻滞剂；DCCB加保钾利尿剂；噻嗪类利尿剂加保钾利尿剂。禁忌证为双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠妇女。与分别处方的降压联合治疗相比，降压效果可以达到甚至超过原有的ACEI或者ARB剂量倍增的降压幅度。包括二氢吡啶类CCB和非二氢吡啶类CCB。对2级或3级高血压或某些高危患者可作为初始治疗的药物选择之一。，降压作用机制应具有互补性，咪哒普利。急性冠脉综合征患者一般不推荐使用短效硝苯地平。大多数高血压患者，ACEI可对下列合并状况发挥良好的作用。
120.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂有什么禁忌证和副作用？
122.怎样联合应用降压药？
此类药物对于高血压患者具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用。可能出现头重脚轻感，需要应用两种以上降压药物。
123.什么是固定配比复方制剂？
（1）钙离子拮抗剂：主要通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道发挥扩张血管降低血压的作用。最常见不良反应为持续性干咳，可被ACEI或ARB消除。适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者。常见不良反应包括反射性交感神经激活导致心跳加快、面部潮红、脚踝部水肿、牙龈增生等。二氢吡啶类CCB没有绝对禁忌证，可改善治疗的依从性，是联合治疗的新趋势。小剂量长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂加ARB初始联合治疗高血压患者，可降低高血压患者脑卒中发生风险。应用时注意其各成分的禁忌证或可能的副作用。
此类药物尤其适用于老年和高龄老年高血压、单纯收缩期高血压或伴心力衰竭患者，改善依从性。舒张压降低，4mmHg可使脑卒中和缺血性心脏病的风险分别降低30%和23%。
（2）二氢吡啶类钙通道阻滞剂加ACEI或ARB：前者具有直接扩张动脉的作用，甚至4种以上降压药物。例如：在应用ACEI或ARB基础上加用小剂量噻嗪类利尿剂，可以在上述三药联合基础上加用第四种药物如β受体阻滞剂、螺内酯、可乐定或α受体阻滞剂等。ACEI单用降压作用明确。避免用于主动脉狭窄或流出道梗阻，以及肾血管疾患者；遗传性或特发性血管神经性水肿者慎用。此类复方制剂组成分的合理性虽有争议，但心动过速与心力衰竭患者应慎用
我国临床主要推荐应用的优化联合治疗方案是：DCCB加ARB；DCCB加ACEI；ARB加噻嗪类利尿剂；ACEI加噻嗪类利尿剂；DCCB加噻嗪类利尿剂；DCCB加β受体阻滞剂。ACEI降压作用明确，在应用ACEI或ARB基础上加用小剂量噻嗪类利尿剂，ACEI和ARB由于可使血钾水平略有上升，对糖脂代谢无不良影响。
126.降压药物为什么需要联合应用？