§§§第一节宫颈癌
子宫颈癌由宫颈腺、鳞状上皮异常增生而引起的，是全世界妇女最常见的恶性生殖道肿瘤。农村发病高于城市，发病年龄呈双峰状，即35～39岁和60～64岁，平均52.2岁，20岁以前较少见。发病因素仍不十分清楚，多与早婚、早育、多产、性生活紊乱及宫颈糜烂等因素密切相关。
按其临床发病的发展过程，一般将宫颈癌分为以下三个阶段。
1.鳞状上皮不典型增生：也称为癌前病变，根据发展的不同阶段又分为轻、中、重三度，其转归有消退、无变化及癌变三种情况。
2.原位癌：指的是病变局限于子宫颈上皮层内，上皮全层极性消失，细胞显著异型、核大、深染等，但上皮的基底膜仍然完整。
3.浸润癌：病灶已破坏基底膜侵入间质内，一般分为早期浸润癌和浸润癌。
一、临床表现
（一）症状
早期常无症状，随病情进展可出现相应症状。
1.阴道出血：最早可表现为接触性出血，如性交后或妇科检查后出血。随疾病进展出血量逐渐增大，若侵蚀大血管，可引起致命性出血。
2.阴道排液：患者常有阴道排液增多，有腥臭味，在晚期可出现组织坏死并继发感染，可有大量恶臭白带。
3.晚期症状：此时病变常累及盆腔结缔组织、盆壁、输尿管等，可出现尿频、尿急、下肢肿痛、输尿管积水以及尿毒症，疾病末期出现恶病质。
（二）体征
随病情进展，可呈息肉状、菜花状，或表现为宫颈肥大增粗，晚期组织坏死脱落可形成溃疡。癌肿若发生浸润转移，可出现阴道壁异常，宫旁增厚以及形成冰冻骨盆。
二、辅助检查
根据病史和临床表现，有宫颈癌可能者，必须行三合诊检查。下列辅助检查有助于宫颈癌早期诊断。
1.宫颈刮片细胞学检查：为最常用的筛查手段，采用TBS分级和巴氏分级法。若发现异常细胞，应行阴道镜检查，进一步明确诊断。
2.阴道镜检查：宫颈移行带内可见无血管的醋酸白色上皮、毛细血管形成的极细红点、异形血管以及由血管网围绕的镶嵌白色或黄色上皮块。病变区域的活检可以提高诊断率。
3.宫颈和宫颈管活组织检查：选择宫颈鳞柱交接部的3、6、9、12点处取4点组织做活检，或在碘试验、阴道镜观察到的可疑部位取活组织做病理检查。宫颈刮片≥3级宫颈活检阴性时，应用小刮匙搔刮宫颈管，刮出物送病理检查。
4.宫颈锥切术：用于宫颈刮片多次检查阳性，而宫颈活检阴性或活检为原位癌，单不能排除浸润癌。将切下的组织分成12块，每块作2～3张切片检查以确诊。
5.荧光检查法：是CIN和浸润癌的快速诊断方法之一，可区分肿瘤和正常组织。
三、鉴别诊断
1.宫颈糜烂或宫颈息肉：均可引起接触性出血，应作宫颈刮片、阴道镜检查等，最后需活检鉴别。
2.宫颈结核：可表现为不规则阴道流血、白带增多、溃疡，甚至菜花样赘生物，宫颈活检可鉴别。
3.子宫黏膜下肌瘤：肿瘤来自子宫内膜，突出自宫颈外口，可伴有出血、坏死，特别是肌瘤较大看不清子宫颈形态时易误诊。B超有助于鉴别。
4.子宫内膜癌和阴道癌：肿瘤生长的部位、子宫颈的情况和组织病理学活检有助于明确诊断。
四、治疗
（一）治疗原则
应根据临床分期、患者年龄及身体状况、医院设备条件和技术水平决定治疗措施，常用的方法有手术、放疗和化疗等综合应用。
Ⅰa期：无手术禁忌证时应选择手术治疗，有手术禁忌时行放射治疗。
Ⅰb、Ⅱa期：若为年轻患者，原则同Ⅰa期。
Ⅱb期：原则上行放射治疗，腺癌及阴道狭窄等患者者可采用化疗、手术和放疗的综合治疗。
Ⅲ期：以放射治疗为主或采用化疗和放疗综合治疗，少数放疗未控制者可选择手术治疗。
Ⅳ期：采用化疗和放疗综合治疗，有可能切除的中心性病灶和行盆腔脏器切除术。
治疗后复发者如为手术后复发原则上行放射治疗。放疗后中心性复发者可行手术治疗。盆壁复发或远处转移者应行放疗或化疗。
（二）手术治疗
1.Ⅱb早期以前患者可手术治疗，可彻底切除病灶，防止复发。年轻患者还可以选择性地保留卵巢组织，一般手术治愈率高，并发症较少。
2.原位癌和Ⅰa1期患者可行全子宫切除术，年轻患者如卵巢正常应予保留，或行宫颈锥切术。
3.Ⅰa2至Ⅱb早期患者可行广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术，卵巢正常者应予保留。
（三）放射治疗
1.单纯放疗
（1）Ⅰa2～Ⅱb早期患者放射治疗效果与手术治疗效果基本相同。
（2）Ⅱb晚期、Ⅲ、Ⅳ期患者，或不能耐受手术者，应选择放疗，包括腔内及体外照射，早期病例以腔内放疗为主，体外照射为辅。晚期则以体外照射为主，腔内放疗为辅。
（3）放疗并发症有放射性直肠炎和膀胱炎等，应避免放疗过量并正确放置放射源。
2.与手术的综合治疗：宫颈病变较大的患者，术前可先放疗，待癌灶缩小后再行手术。术后淋巴结或宫旁组织有转移或切除残端有癌细胞残留，放疗作为补充治疗。
（四）化学治疗
化疗主要用于晚期或复发转移的患者，也可作为手术或放疗的辅助治疗，用以治疗局部巨大肿瘤，可以扩大手术适应证、预防转移、促进放射治疗的敏感性、提高疗效的作用。化学药物治疗还可与手术或放疗联合使用。
鳞状细胞癌可选择PVB方案（顺铂、长春新碱与博莱霉素），或BIP方案（博莱霉素、异环磷酰胺与顺铂）。
腺癌可选择PM方案（顺铂与丝裂霉素），或FIP方案（氟尿嘧啶、异环磷酰胺与顺铂）。
§§§第二节子宫肌瘤
子宫肌瘤是由子宫平滑肌组织增生形成的，会有纤维结缔组织，是女性生殖器官中最常见的良性肿瘤，好发于30～50岁的生育年龄。目前认为其发生和发展与雌激素的刺激有关。
一、临床表现
（一）症状
多无明显症状，与肌瘤部位、有无变性相关。
1.月经异常：多见于大的肌壁间肌瘤及黏膜下肌瘤，常表现为经量增多、经期延长。黏膜下肌瘤伴有坏死感染时，可有不规则阴道流血或血样脓性排液。长期经量增多可继发贫血，还可出现乏力、心悸等症状。
2.下腹包块：当肌瘤增大，子宫超过3个月妊娠大时可从腹部触及，肿块巨大的黏膜下肌瘤可脱出于阴道外。
3.白带增多：肌壁间肌瘤使宫腔面积增大，内膜腺体分泌增多伴有盆腔充血以及子宫黏膜下肌瘤感染均可导致白带增多。若有溃烂、坏死、出血时，可有血性或脓血性、有恶臭的阴道溢液。
4.压迫症状：①子宫前壁下段肌瘤可压迫膀胱引起尿频、尿急。②宫颈肌瘤可引起排尿困难、尿潴留。③子宫后壁肌瘤（峡部或后壁）可引起下腹坠胀不适、便秘等症状。④阔韧带肌瘤或宫颈巨型肌瘤向侧方发展上泌尿路受阻，形成输尿管扩张甚至发生肾盂积水。
5.其他：①下腹坠胀、腰酸背痛，经期加重。②可引起不孕或流产。③肌瘤红色样变时有急性下腹痛，伴呕吐、发热及肿瘤局部压痛。④浆膜下肌瘤蒂扭转可有急性腹痛。⑤子宫黏膜下肌瘤由宫腔向外排出时也可引起腹痛。
（二）体征
与肌瘤大小、位置、数目及有无变性相关。
1.大肌瘤可在下腹部扪及实质性不规则肿块。
2.妇科检查子宫增大，表面不规则结节状突起。
3.浆膜下肌瘤可扪及单个实质性球状肿块与子宫有蒂相连，若位于宫腔内，子宫均匀增大。脱出于宫颈外口者，窥器检查即可看到子宫颈口处有肿物，粉红色，表面光滑，宫颈四周边缘清楚，若伴感染，可有坏死、出血及脓性分泌物。
二、辅助检查
一般诊断不难，对个别诊断困难患者，可采用B型超声检查、宫腔镜检查、腹腔镜检查、子宫输卵管造影等协助诊断。
1.B超检查：对子宫肌瘤的位置大小的诊断比较可靠。
2.宫腔检查：协助诊断，以排除宫腔内不正常的出血。
3.腹腔检查：协助诊断，以排除盆腔包块。
4.诊断性刮宫检查：对黏膜下肌瘤可明确诊断。
5.子宫碘油造影检查：对子宫肌瘤的诊断帮助较大。
三、鉴别诊断
应与下列疾病鉴别。
1.妊娠子宫：妊娠者有停经史、早孕反应，子宫随停经月份增大变软，借助尿或血β-hCG测定、B型超声可确诊，一般易与肌瘤囊性变混淆。
2.卵巢肿瘤：多无月经改变，肿块呈囊性位于子宫一侧。注意肿块与子宫的关系，可借助B型超声、腹腔镜或探宫腔长度及方向等检查协助诊断。
3.子宫腺肌病：子宫腺肌病有继发性渐进性痛经史，子宫多呈均匀增大，很少超过3个月妊娠子宫大小，经前与经后子宫大小有变化。B型超声检查有助于诊断。但有时与子宫颈癌可同时存在。
4.其他：卵巢子宫内膜异位囊肿、盆腔炎性包块、子宫畸形等，可根据病史、体征及B型超声检查鉴别。
四、治疗
治疗应全面考虑，包括患者年龄，生育要求，症状及肌瘤的部位、大小、数目。
（一）随访观察
无症状肌瘤患者特别是近绝经期妇女一般不需治疗，每3～6个月随访一次。
（二）药物治疗
适用于症状轻、近绝经年龄或全身情况不宜手术者。
1.促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a）：采用大剂量连续或长期非脉冲式给药，可缓解症状并抑制肌瘤生长使其萎缩。但停药后又逐渐增大到原来大小。长期用药可产生围绝经期综合征、骨质疏松等不良反应，故一般应用长效制剂，每月皮下注射1次。常用药物有亮丙瑞林每次3.75mg，或戈舍瑞林每次3.6mg。应用指征：①缩小肌瘤以利于妊娠。②术前治疗控制症状、纠正贫血。③术前应用缩小肌瘤，降低手术难度，或使阴式手术成为可能。④对近绝经妇女，提前过渡到自然绝经，避免手术。
2.其他：米非司酮，日量12.5mg口服，作为术前用药或提前绝经使用，但应防止其拮抗糖皮质激素的不良反应。
（三）手术治疗
手术治疗适应证：①月经过多致继发贫血，药物治疗无效。②严重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛。③有膀胱、直肠压迫症状。④能确定肌瘤是不孕或反复流产的唯一原因者。⑤肌瘤生长较快，怀疑有恶变。
1.肌瘤切除术：适用于希望保留生育功能的患者。可经腹或腹腔镜下切除，黏膜下肌瘤可经阴道或官腔镜下切除。可能复发，部分患者需再次手术。
2.子宫切除术：适用于不要求保留生育功能或疑有恶变者。
（贾英、韩红、马葵芳）
§§§第三节子宫内膜癌
子宫内膜癌是原发于子宫内膜的上皮性恶性肿瘤，由于原发于子宫体部故也称子宫体癌，为女性生殖器官常见的恶性肿瘤，其高发年龄为58～61岁，近年来发病率有上升趋势。目前，发病因素尚不清楚，但与雌激素长期刺激有关，常见的如无排卵性功能失调性子宫出血、多囊卵巢综合征、功能性卵巢肿瘤等。另外，肥胖、高血压、糖尿病、心血管疾病等也可能导致子宫内膜癌的发生。
一、临床表现
（一）症状
极早期无明显症状，通常为偶然发现。随着病情发展，可出现相应症状。
1.阴道流血：是子宫内膜癌最常见的症状，出血量的多少因人而异，可表现为少量不规则出血或点滴状出血，或为持续性或为间歇性出血，也可出现大量出血。
2.阴道排液：患者可能表现为阴道排液增多，早期多为浆液性或浆液血性排液，晚期合并感染时则由脓血性排液，并有恶臭。
3.疼痛：晚期癌瘤浸润周围组织或压迫神经时，下腹及腰骶部疼痛可向下肢及足部放射。癌灶侵犯宫颈，堵塞宫颈管导致宫腔积脓时，出现下腹胀痛及痉挛样疼痛。
4.全身症状：晚期患者常伴贫血、消瘦、恶病质、发热及全身衰竭等全身症状。
（二）体征
1.早期时妇科检查无明显异常。
2.病情逐步发展可出现子宫增大、稍软。
3.晚期时偶见癌组织自宫口脱出，质脆，触之易出血。
4.若合并宫腔积脓，子宫明显增大，极软，有压痛。
5.癌灶向周围浸润可有不规则结节状块物，或形成冰冻骨盆。
二、辅助检查
需要根据病史、症状和体征以及分段诊刮病理检查结果，共同确诊。
1.分段刮宫：分段诊刮是确诊内膜癌最常用最可靠的方法。先用小刮匙环刮宫颈管，再进宫腔搔刮内膜，取出的组织分瓶标记送病理检查。分段刮宫操作要小心，以免穿孔。
2.B超检查：典型内膜癌声像图为子宫增大或绝经后子宫相对增大，宫腔内见实质不均回声区，形态不规则，宫腔线状结构消失。对于肌层内不规则回声紊乱区，边界不清，可做出肌层浸润程度的诊断。
3.脱落细胞学检查：用特制的宫腔吸管或宫腔刷放入宫腔，吸出分泌物找癌细胞，阳性率极高。
4.宫腔镜检查：用于局限性子宫内膜癌诊断，价值更高，可直接观察病灶的情况，并可取活组织送病理检查。
5.CT、MRI检查：有助于判断子宫肌层浸润程度和淋巴结转移情况。
三、鉴别诊断
1.功能失调性子宫出血：主要表现为月经紊乱，如经量增多、经期延长、经间期出血或不规则流血等，通常临床上难以鉴别。对围绝经期异常阴道出血患者，应先行分段刮宫，确诊后再对症处理。
2.老年性阴道炎：主要表现为血性白带，可见阴道壁充血或黏膜下散在出血点。子宫内膜癌患者阴道壁正常，排液来自宫颈管内。老年妇女两种情况可能并存。
3.子宫黏膜下肌瘤或内膜息肉：分段刮宫、宫腔镜检查及B型超声检查等，有助于鉴别。
4.原发性输卵管癌：常表现为阴道排液、阴道流血和下腹疼痛，宫旁扪及肿物，分段诊刮、宫腔镜检查、B型超声检查有助于鉴别。
5.宫颈管癌：可表现为不规则阴道流血及排液增多，宫颈管癌灶位于宫颈管内，宫颈管扩大形成筒状宫颈，分段刮宫及宫颈活检即可鉴别。
四、治疗
1.治疗原则：子宫内膜癌的治疗是采取以手术为主的综合治疗。理想的治疗模式是手术+放疗+化疗+激素及免疫治疗的综合治疗模式，需要根据实际情况合理安排，并有针对性采取个体化治疗。
2.手术治疗：在未出现转移前可行单纯子宫全切。若癌肿已向肌层浸润。应行广泛性子宫切除术，包括全子宫、宫旁组织，阴道3～4cm部分、双侧附件以及盆腔淋巴结等。
3.放射治疗：腹水中找到癌细胞或深肌层已有癌浸润，淋巴结可疑或已有转移者，手术后需辅加放射治疗，对于有严重合并症不能耐受手术，或晚期患者不宜手术者，可在术前加用腔内照射或体外照射。腔内放疗结束后1～2周内进行手术，体外照射结束2～4周后进行手术。
4.孕激素治疗：常用于晚期或复发癌患者或原位癌要求保留生育功能者，一般采用大剂量人工合成的孕激素治疗，如甲羟孕酮200～400mg/d。己酸孕酮500mg，每周2次，至少用10周才能评价有无效果。不良反应较轻，可引起水钠潴留、浮肿、药物性肝炎等，停药后逐渐好转。
5.化学治疗：多用于晚期或复发转移患者，对于癌组织PR、ER测定受体阴性时，多采用化疗。常用的化疗药物有阿霉素、氟尿嘧啶、环磷酰胺、丝裂霉素等。可以单独应用，也可几种药物联合应用，如PP（顺铂、紫杉醇）方案对内膜癌有一定效果。
6.抗雌激素药物127治疗：常用他莫昔芬，一般剂量20～40mg/d，口服长期或分疗程应用，适用证与孕激素治疗相同。