§§§第四节输卵管肿瘤
较少见，最常见的有原发性输卵管癌和转移性输卵管癌。40～60岁的女性多见，多有不孕及慢性盆腔炎病史。
一、原发性输卵管癌
输卵管癌常和输卵管炎以及广泛的盆腔脏器粘连并存，癌肿多发生于壶腹部，其次为伞端。
（一）临床表现
1.症状
（1）不孕史：部分输卵管癌患者有原发性及继发性不孕史。
（2）早期症状：无或轻，不易发现。
（3）阴道排液或阴道流血：是输卵管癌最常见且具特征性症状，性质不一，可呈浆液性黄水，也可产生阴道流血。
（4）下腹痛：一般不重，多发生于一侧下腹，呈间歇性钝痛或绞痛，当阴道排出水样或血样液体时则疼痛缓解。
（5）腹块：妇科检查可扪及肿块，部分患者自己也可扪及下腹部肿块。
（6）肿瘤压迫症状：肿块长大压迫附近脏器产生相应症状。
（7）腹水：少见。
2.体征：在子宫一侧或双侧可扪及腊肠型肿块，可发生盆腔的局部蔓延和淋巴转移。输卵管癌多数为单侧性，肿块直径一般为5～10cm，呈实性或囊实性。
（二）辅助检查
1.阴道脱落细胞学检查：阴道脱落细胞内找到癌细胞，特别是腺癌细胞，而宫腔及颈管检查均呈阴性，这有助于输卵管癌的诊断。
2.分段诊断及子宫内膜组织学检查：可除外颈管及宫腔的病变。
3.宫腔镜检查：可观察到有无肿瘤存在，通过观察输卵管开口处，吸取液体，可以做脱落细胞学检查。
4.B超检查：可确定肿块的部位、大小、性质及有无腹水等。
5.CT或MRI检查：在腹部及盆腔能确定肿块的基本情况以及种植或转移在腹膜上的肿瘤，并可了解腹膜后淋巴结有无转移。
6.血清CA125测定：可用于输卵管癌的诊断监测及治疗疗效的评价，有助于判断预后及复发情况。
7.腹腔镜检查：通过腹部切口，将腹腔镜直接插入病灶处，可直视输卵管大小、形状及性质。
（三）诊断
输卵管癌“三联征”为：阴道排液、腹痛、盆腔包块，可根据临床表现及辅助检查作为初步诊断，最后诊断按病理学标准（2003年FIGO）：
1.肿瘤来源于输卵管内膜。
2.组织学类型来自输卵管黏膜上皮。
3.可见由良性上皮向恶性上皮转变的移行区。
4.卵巢和子宫内膜可以正常也可有肿瘤，但肿瘤体积必须小于输卵管肿瘤。
（四）鉴别诊断
1.附件炎性肿块：与原发性输卵管癌在盆腔检查时很难区分：均为活动受限的肿块，两者均有不孕史。如患者年龄偏大，且有阴道多量排液，考虑输卵管癌的可能性要大些，但必须作辅助检查以协助诊断。
2.卵巢恶性肿瘤：输卵管癌多偏于阴道排液而卵巢癌常为不规则阴道流血，如伴有腹水者多考虑卵巢癌，B超及CT等检查可有助于鉴别。
3.子宫内膜癌：常有不规则阴道出血，亦可伴有阴道排液，但一般子宫内膜癌没有子宫外肿块，通过诊断性刮宫可以明确。当输卵管癌病变已属晚期，侵及内膜则术前无法鉴别。
（五）治疗
输卵管癌的治疗应强调首次治疗的彻底性，以手术治疗为主，放疗、化疗为辅综合治疗。
1.手术治疗
（1）Ⅰ期病例：行全子宫、双附件、大网膜切除术。
（2）Ⅱ期以上病例：行肿瘤细胞减灭术。
（3）未控或复发病例：综合治疗后若出现局部盆腔复发或原有未切除残留癌灶的患者，经化疗后可考虑再次手术。
2.化疗
（1）原位癌或Ⅰ期，分级为Ⅰ级，术后不必辅助化疗。
（2）化疗同卵巢癌，应用含顺铂的联合化疗（CAP方案）。
（3）对铂类耐药的患者可应用TP方案。
3.放疗
（1）术前诊断困难，故多为术后放疗。
（2）多数学者主张全腹加盆腔照射，一般有助于消灭转移灶及残余癌，放疗后可再应用化疗巩固治疗。
4.激素治疗
（1）可应用抗雌激素药物如他莫昔芬及长效孕激素如已酸孕酮、甲地孕酮等治疗。
（2）术后在应用化疗同时加用激素治疗可提高综合治疗疗效。
二、转移性输卵管癌
转移性输卵管癌约占输卵管恶性肿瘤的90％，原发灶多位于卵巢、宫体及宫颈，远处转移如直肠癌、胃癌及乳腺癌等，镜下病理组织形态与原发癌灶相同。
（一）临床表现
1.因原发癌的不同而有差异。
2.原发灶在卵巢及子宫体者可引起阴道流血。
3.转移到输卵管破坏输卵管内膜及肌层后可引起出血，经阴道排出。
（二）诊断
1.癌灶主要在输卵管浆膜层或肌层，输卵管黏膜正常或显示慢性炎症。若输卵管黏膜受累其表面上皮仍完整。
2.癌组织与原发灶相似，最多见原发癌为卵巢癌、宫体癌、胃肠道癌等。
3.输卵管肌层和系膜淋巴管内一般有癌细胞存在，而输卵管内膜淋巴管很少有癌细胞。
（三）治疗
同原发性输卵管癌的原则处理。
§§§第五节妊娠滋养体细胞肿瘤
较罕见，是一种与妊娠有关的恶性肿瘤，最常发生于葡萄胎后，人工流产、宫外孕以及足月产也可以出现。
一、临床表现
（一）无转移妊娠滋养细胞肿瘤
多数继发于葡萄胎后，仅少数继发于流产或足月产后。
1.不规则阴道流血：多出现在葡萄胎排空、流产或足月产后，常呈持续性，量多少不定。也可表现为一段时间的正常月经后再停经，然后又出现阴道流血。长期阴道流血者可继发贫血。
2.子宫复旧不全或不均匀增大：多于葡萄胎排空后4～6周子宫未恢复到正常大小，质地偏软。也可表现出子宫不均匀增大。
3.卵巢黄素化囊肿：常发生于葡萄胎排空、流产或足月产后，两侧或一侧可持续存在。
4.腹痛：当子宫病灶穿破浆膜层时，可引起急性腹痛及其他腹腔内出血症状。若子宫病灶坏死继发感染，也可引起腹痛及脓性白带。卵巢黄素化囊肿发生扭转或破裂时，也可出现急性腹痛。
5.假孕症状：表现为乳房增大，乳头及乳晕着色，甚至有初乳样分泌，外阴、阴道、宫颈着色，生殖道质地变软。
（二）转移性妊娠滋养细胞肿瘤
大多为绒癌，尤其是继发于非葡萄胎妊娠后绒癌。肿瘤主要经血行播散，转移发生早而且广泛。最常见的转移部位是肺（80％），各转移部位症状的共同特点是局部出血。可以同时出现原发灶和继发灶症状，但也有不少患者仅表现为转移灶症状。
1.肺转移：表现为胸痛、咳嗽、咯血及呼吸困难，多呈急性发作，但也可呈慢性持续状态达数月之久。在少数情况下，可造成急性肺梗死，出现肺动脉高压和急性肺功能衰竭。当肺转移灶较小时仅靠胸部X线摄片或CT做出诊断。
2.阴道转移：转移灶常位于阴道前壁，呈紫蓝色结节，破溃时引起不规则阴道流血，甚至大出血。
3.肝转移：为不良预后因素之一，多同时伴有肺转移，表现上腹部或肝区疼痛，也可出现腹腔内出血，导致死亡。
4.脑转移：预后凶险，为主要的致死原因，一般同时伴有肺转移和（或）阴道转移。脑转移的形成分为3期：
（1）瘤栓期：表现为一过性脑缺血症状，如突然跌倒、暂时性失语或失明等。
（2）脑瘤期：瘤组织增生侵入脑组织形成脑瘤，出现头痛、喷射样呕吐、偏瘫、抽搐直至昏迷。
（3）脑疝期：脑瘤增大、周围组织出血、水肿可造成颅内压升高，脑疝形成，压迫生命中枢，最终死亡。
5.其他转移的症状：视转移部位而异。
二、诊断
（一）临床诊断
根据葡萄胎排空后或流产、足月分娩、异位妊娠后出现不规则阴道流血和（或）转移灶、相应症状和体征以及结合hCG测定等检查，妊娠滋养细胞肿瘤临床诊断可以确立。
1.血β-hCG测定：血β-hCG水平是葡萄胎后妊娠滋养细胞肿瘤主要的诊断依据，符合下列标准中的任何一项且排除妊娠物残留或妊娠，即可诊断为妊娠滋养细胞肿瘤：
（1）血β-hCG测定4次呈平台状态（±10％），并持续3周或更长时间，即1、7、14、21日。
（2）血β-hCG测定3次升高（>；10％），并至少持续2周或更长时间，即1、7、14日。
（3）血β-hCG水平持续异常达6个月或更长。
非葡萄胎后妊娠滋养细胞肿瘤的诊断标准为：①足月产、流产和异位妊娠后4周以上。②血β-hCG仍持续高水平或一度下降后又上升。③已排除妊娠物残留或再次妊娠。
2.胸部X线摄片：诊断肺转移有价值。肺转移的最初X线征象为肺纹理增粗，以后发展为片状或小结节阴影，典型表现为棉球状或团块状阴影。转移灶以右侧肺及中下部较多见。
3.CT和磁共振成像：CT用于发现肺部较小病灶和脑等部位的转移灶，磁共振成像主要用于脑、肝和盆腔病灶的诊断。
4.超声检查：在声像图上，肌层内可见高回声团块，边界清但无包膜。或肌层内有回声不均区域或团块，边界不清且无包膜。也可表现为整个子宫呈弥漫性增高回声，内部伴不规则低回声或无回声。彩色多普勒超声主要显示丰富的血流信号和低阻力型血流频谱。
（二）组织学诊断
在子宫肌层内或子宫外转移灶中，见到绒毛结构或退化的绒毛阴影，诊断为侵蚀性葡萄胎。仅见成片滋养细胞浸润及坏死出血，未见绒毛结构，诊断为绒癌。原发灶和转移灶诊断不一致，只要在任一组织切片中见有绒毛结构，均诊断为侵蚀性葡萄胎。
三、治疗
治疗原则以化疗为主、手术和放疗为辅的综合治疗。制订治疗方案前，需要做出正确的临床分期并对患者转移进行评定，然后结合骨髓功能、肝肾功能及全身情况评估，制定合适的治疗方案，做到分层和个体化治疗。
（一）化疗
化疗的患者需要满足以下条件：心、肝、肾功能正常，白细胞计数>；4.0×109/L，血小板计数>；80×109/L。化疗方案主要包括以下几种：
1.Ⅰ期（无转移）和低危组（评分≤4分）
（1）MTX单药方案：MTX0.3～0.4mg/kg，静脉滴注或肌内注射，第1～5天，疗程间隔2周。
（2）KSM单药方案：KSM8～10μg/kg，静脉滴注，第1～5天，疗程间隔7～14天。
（3）MTX-CF方案：
MTX1mg/kg，肌内注射，第1、3、5、7天。
CF0.1mg/kg，肌内注射（用MTX后24h再给予）。第2、4、6、8天。疗程间隔14天。
2.Ⅱ～Ⅲ期（转移）（评分5～7分）：
（1）MTX+KSM方案：
MTX0.3～0.4mg/kg，静脉滴注，第1～5天。
KSM8μg/kg，静脉滴注，第1～5天。
每3周1个疗程。
（2）5-FU+KSM方案：
5-FU25mg/kg，静脉滴注，第1～5天。
KSM8μg/kg，静脉滴注，第1～5天。
每3周1个疗程。
3.Ⅳ期（转移）和高危组（评分低危组（评分≤7分）和高危组（评分>；7分）
（1）EMA-CO或EMA-EP方案：
疗程Ⅰ（EMA）：
第1d VP-16100mg/m2，静脉滴注。
KSM0.5g静脉滴注。
MTX100mg/m2，静脉滴注，>；12h。
第2天VP16100mg/m2，静脉滴注。
KSM0.5静脉滴注。
CF15mg，肌内注射，12h×4（自用MTX后24h开始）。
疗程Ⅱ可选择（CO）：
第8天VCR 1mg/m2，静脉注射。
CTX600mg/m2，静脉注射。
或（EP）：
第8天VP16150mg/m2，静脉滴注，>；12d。
DDP75mg/m2，静脉滴注，>；12d。
第15天开始下一个周期。
5-FU+KSM方案为主，配合多途径化疗。
（2）MAC方案：
MTX0.3mg/kg，静脉滴注，第1～5天。
KSM8μg/kg，静脉滴注，第1～5天。
CTX400mg，静脉注射，第1、5天。
每3周1个疗程。
（3）MOMK（MOFK）方案：
MRX10～20mg，静脉滴注，第1～5天。或5-FU1000～1250mg，静脉滴注，第1～5天。
KSM8μg/kg，静脉滴注，第1～5天。
VCR2mg，静脉注射，第1天。
HN25mg，静脉注射，第1、3、5天。
每3周1个疗程。
4.耐药绒癌：
（1）EMA-CO方案。
（2）PVB方案：
DDP20mg，静脉滴注，第1～4天。
VP16100mg，静脉滴注，第1～4天。
BLM10mg，静脉滴注，第1～4天。
间隔3周重复。
（3）VIP方案：
VP16100mg/m2，静脉滴注，第1～5天。
IF01.2g/m2，静脉滴注，第1～5天。
DDP30mg/m2，静脉滴注，第1天。
间隔3周重复。
5.动脉介入化疗：主要用于肝、盆腔等转移灶，以及静脉化疗出现耐药者。
化疗的停药指征有：
（1）早期病例，原发灶及肺转移灶完全消失，血HCC水平降至正常范围，无临床症状，再继续1～2个疗程化疗，可结束治疗。
（2）保留子宫者，应增加1～2个疗程。
（3）晚期病例，治疗达完全缓解后，需继续3～4个疗程化疗，方可结束治疗。
化疗常见的不良反应及处理方法如下。
（1）口腔溃疡：复方硼砂溶液漱口，溃疡面可用口腔溃疡涂剂。
（2）白细胞降低：低于2.0×109/L者，及时应用抗生素预防感染及升白细胞药物G-CSF，必要时可输新鲜血。低于1.0×109/L，有条件者应进层流室观察治疗。
（3）消化道反应：重者可有腹泻，便血，除给广谱抗生素及一般处理外，同时可口服乳酶生，防止伪膜性肠炎的产生。
（4）中毒性肝炎：少数患者停药后一般能自然恢复，可口服复方垂盆草冲剂、联苯双脂等。
（二）手术
1.手术指征
（1）子宫明显增大，伴大量出血或感染者。
（2）子宫穿孔者。
（3）各种脏器单个大的转移灶。
（4）耐药病灶。
（5）脑转移灶出血或脑转移颅内高压，危及生命者，开颅减压或病灶清除。
（6）胎盘部位滋养细胞肿瘤，化疗不敏感者，但对非转移性病例行子宫切除要非常慎重。
2.手术方法
（1）子宫切除：适用于子宫穿孔大出血患者、耐药者、胎盘部位滋养细胞肿瘤或不需要生育的患者。
（2）阴道转移灶切除：阴道转移瘤经5-FU治疗后，一般均能自行消退。化疗后消失不满意或仍不能止血，如转移灶位于阴道下段可考虑手术切除或缝合。术前须从腹膜外结扎双侧髂内动脉，或术中腹部加压，暂时阻断腹主动脉血供。如遇阴道下段和（或）外阴多个结节状转移灶应注意鉴别诊断，与其他恶性肿瘤转移灶完全不同，妊娠滋养细胞肿瘤转移灶的特点是边界清，坚实，局部听诊无动静脉瘘的征象。
（3）肺转移灶切除：化疗之后仍然存有活性的肺转移灶，可行开胸术以切除耐药病灶。术前必须进行仔细的肿瘤转移相关性的检查，以排除其他部位存留的病灶。
（4）脑转移手术治疗：主要用于颅内有急性出血或颅内高压经脱水治疗仍不见明显下降者，可开颅减压，单个病灶可行转移瘤切除或γ刀治疗，多个病灶可行去骨瓣减压或γ刀治疗。
（5）肝转移灶破裂：危及患者生命，亦需急诊手术，如能切除出血灶最好，否则可予缝合止血，使患者有机会继续化疗。
3.手术时机：先化疗2～3个疗程后手术。术后还需进行化疗。
4.耐药复发病例的治疗：几乎全部无转移和低危转移病例均能治愈，部分高危转移病例可出现耐药或复发，并最终死亡。
（韩红、王红艳、张香托）
§§§第六节卵巢癌
卵巢恶性肿瘤是女性生殖器官常见的肿瘤之一，发病率仅次于子宫颈癌和子宫体癌，死亡率为妇科恶性肿瘤首位。卵巢恶性肿瘤的组织类型繁多，以上皮性癌占绝大多数（平均85％以上），故人们常将卵巢癌泛指为卵巢恶性肿瘤，确诊时大多已处于临床晚期，发病原因至今不明。
一、临床表现
早期卵巢癌无明显症状，一旦出现症状常有阴道不规则流血、腹痛、腹胀、压迫症状等，腹部可触及包块，常表现为“三联征”。
1.出现胃肠道症状，如腹胀、腹痛等。