§§§第四节胰腺癌
胰腺癌是恶性程度较高的消化道肿瘤，分为原发性和继发性，其发病率逐年增高。
一、临床表现
早期胰腺癌常无任何症状。随肿瘤逐渐增大，累及胆囊、胰管及胰周组织时，方可出现症状。
（一）上腹部不适及隐痛
1.肿瘤侵犯胆管和胰管，患者可出现腹部不适及隐痛或胀痛的症状。
2.梗阻严重可导致出现黄疸，胆囊增大胰腺包膜伸张以及出现持续性腹痛，进餐后腹痛加剧。
3.肿瘤侵犯腹腔神经丛时，可出现持续性腰背部痛。
（二）阻塞性黄疸
是胰头癌的突出表现，黄疸通常呈持续性且进行性加深。完全梗阻时，大便呈陶土色，而皮肤黄染可呈棕色或古铜色，伴瘙痒。体检时可发现患者肝脏肿大，上腹部包块或可触及无压痛胆囊。
（三）其他表现
在病情不同阶段，患者尚可出现上腹饱胀、胀气、食欲不振、全身乏力、消瘦等症状。晚期胰腺癌可出现腹部固定的肿块，腹水阳性以及出现上消化道梗阻。
二、辅助检查
（一）实验室检查
1.血清胆红素是最常见的实验室检查指标，胆红素高于171μmol/L时，应考虑为胰腺癌所致的梗阻。
2.碱性磷酸酶在血中的浓度往往大于正常值5～7倍或更高。
3.尿胆红素试验呈阳性。
4.血清丙氨酸转氨酶升高。
5.胰管梗阻可使患者血清淀粉酶有一过性升高，胰岛组织受损时糖酶耐量试验可呈阳性。
（二）肿瘤标志物检测
敏感性较高的有癌胚抗原（CEA）、糖链抗原、胰腺癌胚抗原（POA）等。肿瘤增大或扩散时CEA含量可明显升高，胰液中含量一般高于30μg/L。糖链抗原是胰腺癌的主要标志物，特异性较高。
（三）影像学诊断
1.B超：超声显像是胰腺癌首选的无创性检查项目。可发现直径在2cm以上的局限性肿瘤，并可探查胰管及胆总管是否扩张，胆囊是否肿大及肝内腹膜后是否有淋巴结转移等。
2.CT检查：CT影像学表现为胰腺增大、轮廓不规则、缺损、病变区域密度不均，低密度多见。胰头癌常有胰胆管扩张、胆囊肿大，胰尾部癌则往往有脾肿大并可压迫门静脉、下腔静脉，肠系膜上动静脉被压、推移、浸润、胰周脂肪浸润等征象，有时候胰腺肿块与慢性胰腺炎不易区别。
3.MRI检查：能发现与CT大多相似的表现，但一般无整体优越性。可选择磁共振胰十二指肠造影（MRCP），对判断病变范围及手术切除率有一定帮助。
4.内镜逆行胰胆管造影（ERCP）：对胰腺癌诊断有较大帮助。胰管造影可发现主胰管的异常，对提示胰体尾部有无肿瘤有一定作用。经内镜可直接观察十二指肠乳头区，并进行活检，还可收集胰液进行细胞学、生化及酶学检查。ERCP诊断胰腺癌准确率、敏感性和特异性较高。
5.其他：常用的还有经皮肝穿胆管造影（PTC）及引流（PTCD），选择性血管造影检查以及常规的胃肠钡餐检查（GI）。
（四）细胞学检查
一般临床常见的主要有经内镜插入胰管法和细针穿刺细胞学检查，两者阳性率均很高。
三、鉴别诊断
胰腺癌常与以下疾病鉴别。
1.慢性胰腺炎：一般多有急性胰腺炎发病的经过，可长期迁延不愈，糖链抗原大多正常。
2.胰腺囊肿：在影像学上表现多为边界清楚的多房囊性低密度病变。
3.胰腺囊性肿瘤：多见于女性，好发年龄为40～50岁，女性以良性居多，男性则多为恶性病变，肿瘤大多位于胰腺体尾部，临床症状很少，一般表现为上腹部胀、轻度腹痛和餐后痛加重等。B超与CT均具可靠的诊断价值。
4.胰岛素瘤：典型的症状是空腹或劳累时的发作性低血糖表现，主要为乏力、精神恍惚、嗜睡或运动失调等。Whipple三联征（空腹或体力活动时低血糖发作。发病时血糖低于2.8μmol/L。提高血糖水平可缓解症状）可帮助进行诊断。
四、治疗
（一）治疗原则
胰腺癌的首选治疗方式为手术。对不能手术的患者，可采用化疗、放疗、免疫治疗及中医治疗。
1.0期和Ⅰ期：手术切除，或选择术前或术中放疗。如手术切除不彻底，肿瘤恶性程度高，应行术后化疗。如有残留，术后应行化疗和放疗。
2.Ⅱ期：采用标准的胰十二指肠切除术（Whipple术式），术后行全身化术。如有残留，术后应行化疗和放疗。
3.Ⅲ期：经探查不能手术者，可行姑息性手术，术后应行化疗和放疗。
4.Ⅳ期：不建议手术，如梗阻性黄疸加重，可行姑息性手术。本期应以化疗、放疗为主要治疗手段，可辅以免疫、中医中药等。
（二）外科治疗
1.治疗原则：作为目前惟一对胰腺癌有治愈可能的治疗措施，外科治疗的基本原则是切除肿瘤，重建胆道、肠道及处理胰腺残端。姑息性切除可减轻患者的痛苦，改善患者的生活质量，延长生命。
2.根治性手术方式
（1）胰十二指肠切除术：是胰头癌首选的根治性手术，也称为Whipple手术，手术范围包括胰头、远端1/2胃、全段十二指肠、胆总管下段Treitz韧带以下约15cm的空肠。
（2）全胰腺切除术：是胰腺癌的另一种根治性手术方式，可彻底切除胰腺内多中心癌灶，并最大限度清除四周的淋巴结组织。术后不发生胰瘘，技术上与Whipple相似，不会增加手术死亡率。
（3）胰头癌扩大切除术与胰体尾部癌根治性切除：胰头癌扩大切除术是在Whipple手术或全胰腺切除的基础上，将癌肿侵犯的大血管一并切除的扩大手术方式。如将受累的肠系膜上静脉、门静脉或肝动脉的病变血管联合切除，再行血管吻合重建术和消化道重建。
3.姑息性手术：胰腺癌经手术探查证实已不能根治性切除时，为了缓解症状，提高生活质量，延长生命，则可根据病变情况施行相应手术。
（1）黄疸患者，可行胆囊、胆总管空肠吻合术。
（2）十二指肠梗阻患者，可行结肠前胃空肠吻合。
（3）有条件者可行术中放疗，或关腹前用银夹标记于肿瘤四周以利于术后放疗时定位。
（三）化学治疗
化疗是综合治疗中的重要一环。单一药物有较好反应的包括氟尿嘧啶（5-Fu），剂量为15mg/kg，连用5d，28d重复1次。联合化疗方案包括FAM（5-Fu，多柔比星，丝裂霉素）、SMF（链脲霉素，丝裂霉素和5-Fu）、FAP（5-Fu，多柔比星，顺铂）等。
目前晚期胰腺癌首选以吉西他滨（又名健择）为主的化疗方案。
1.单药方法：吉西他滨100mg/m2，静脉注射，每周1次，连用7周，休息一周。随后改用每4周为1个周期，即连用3周，休息1周。
2.联合方案：吉西他滨100mg/m2，静脉注射，第1，8天。5-Fu750mg/m2，静脉注射，第1~5天，或丝裂霉素20mg/m2，静脉注射，第1天。
3.其他方案：应用法基尼酯转移酶抑制剂作为晚期胰腺癌的新方法，如紫苏子醇、ISIS5132（反义寡核苷酸抗Yas基因）等。
（四）放射治疗
放射治疗主要适用于术后辅助治疗和晚期无法切除肿瘤的局部治疗，单纯放疗者中位生存期明显低于放化疗联合治疗者。目前胰腺癌的术中放疗（RORT）有了较快发展，它是在术中直视条件下，利用电子束对肿瘤进行一次性大剂量放疗。
§§§第五节胆囊肿瘤
一、胆囊癌
胆囊癌是胆道最常见的恶性病变，90％的患者发病年龄超过50岁，女性发病为男性的3～4倍，国内统计约占肝外胆道癌的25％，占胆道疾病0.4％～3.8％。发病原因仍不明确，流行病学显示，70％的患者与胆结石存在有关。另外，直径3cm的结石发病是1cm的10倍，说明胆囊癌的发生是胆囊结石长期的物理刺激，加上黏膜的慢性炎症、感染细菌的产物中有致癌物质等因素综合作用的结果。此外，多年前的胆囊空肠吻合，完全钙化的“瓷化”胆囊，胆囊腺瘤，胆胰管结合部异常，溃疡性结肠炎等也可以作为诱导因素。
（一）临床表现
根据病变的部位和深度不同可有不同的症状。
1.早期无特异性症状，如原有性胆囊炎或胆囊结石引起的腹痛、恶心呕吐、腹部压痛等，部分患者因胆囊切除标本检查意外发现胆囊癌。
2.肿瘤侵犯至浆膜或胆囊床，则出现定位症状，最常见为右腹痛，可放射至肩背部。患者可出现食欲下降，胆囊管受阻时可触及肿大的胆囊。
3.晚期能触及右上腹，常伴有腹胀、体重减轻或消瘦、食欲差、贫血、肝大，甚至出现黄疸、腹水、全身衰竭。
4.少数肿瘤穿透浆膜，发生胆囊急性穿孔、腹膜炎，或慢性穿透至其他脏器形成内瘘；还可引起胆道出血、肝弥漫性转移引起肝衰竭等。
（二）辅助检查
1.实验室检查：CEA、CA19-9、CA125等均可以升高，其中以CA19-9较为敏感，但无特异性。细针穿刺胆囊胆汁行肿瘤标志物检查更有诊断意义。
2.影像学检查：B超、CT检查对胆囊癌的诊断率为75％～88％，均可显示胆囊壁增厚不均匀，腔内有位置及形态固定的肿物，或能发现肝转移或淋巴结肿大；B超检查回声不均匀、不伴声影。
增强CT或MRI能较清楚显示胆囊肿块，且可见较丰富血供。
（三）鉴别诊断
胆囊癌合并坏死、感染需要与胆囊炎或胆囊坏疽形成的脓肿鉴别，但胆囊癌血供丰富，CA19-9升高。为避免腹腔镜或剖腹探查作诊断，可考虑作B超导引下的细针抽吸活检，有助于获得诊断。
（四）治疗
首选手术切除。化学治疗或放射治疗效果均不理想。根据病变的程度选择手术方法。
1.单纯胆囊切除术：适用于Nevin1期及UICC1期病变。这些病变一般因胆囊结石胆囊炎行胆囊切除后病理检查发现胆囊癌，如局限于胆囊黏膜层，不必再行手术。如病理检查切缘浆膜阳性，应行再次手术切除浆膜和清除局部淋巴结。
2.胆囊癌根治性切除术：适用于NevinⅡ、Ⅲ、Ⅳ期和UICCⅡ期病变。切除范围除胆囊外还包括距胆囊床2cm以远的肝楔形切除及胆囊引流区域的淋巴结清扫术，但切除肝Ⅳb段（方叶）和V段更合理和符合解剖。
3.胆囊癌扩大根治术：对NevinⅢ、Ⅳ期和UICCⅢ、ⅣA期病变，国内外均有越来越多成功手术治疗的报告，除根治性切除外，切除范围还包括右半肝或右三叶肝切除、胰十二指肠切除、肝动脉或（和）门静脉重建术，但手术创伤大。
4.姑息性手术：适用于晚期胆囊癌（NevinV期、UICCⅣ期）引起其他并发症如梗阻性黄疸、十二指肠梗阻等，以缓解症状。引流胆道可行肝总管空肠吻合、经圆韧带入路的左肝管空肠吻合、或切开胆管行U形管外引流手术；不能手术的患者可经皮、肝穿刺或经内镜在狭窄部位放置内支撑管引流。有十二指肠梗阻者可行胃空肠吻合术。
二、胆管癌
胆管癌是指发生在肝外胆管，即左、右肝管至胆总管下端的恶性肿瘤。胆管癌多发于50～70岁，男女比例约1.4：1，病因目前仍不明。
（一）临床表现
1.黄疸：90％以上的患者会出现黄疸，且逐渐加深，大便呈灰白色，并可伴有厌食、乏力、贫血等表现。半数患者可出现皮肤瘙痒和体重减轻。少数无黄疸者主要有上腹部疼痛，晚期可触及腹部肿块。
2.胆囊肿大：病变如发生在中、下段，可触及肿大的胆囊，Murphy征可能阴性，而上段胆管癌胆囊不可触及。
3.肝大：肋缘下可触及肝脏，黄疸时间较长可出现腹水或双下肢浮肿。肿瘤侵犯或压迫门静脉时，可造成门静脉高压致上消化道出血。晚期患者可并发肝肾综合征，出现少尿、无尿等现象。
4.胆道感染：患者会出现典型的胆管炎表现：右上腹疼痛、寒战高热、黄疸，甚至出现休克。感染细菌最常见为大肠杆菌、粪链球菌及厌氧性细菌。
内镜或介入放射性检查可能诱发或加重感染。
（二）辅助检查
1.实验室检查
（1）血清总胆红素、直接胆红素、ALP和γ-GT均显著升高，而ALT和AST只轻度异常。
（2）胆道梗阻致维生素K吸收障碍，肝合成凝血因子受阻，凝血酶原时间延长。
（3）血清肿瘤标记物CA19-9可能升高，CEA、AFP可能正常。
2.影像学检查
（1）首选B超检查，可见肝内胆管扩张或见胆管肿物；彩色多普勒超声检查可了解门静脉及肝动脉有无受侵犯；内镜超声探头频率高且能避免肠气的干扰。在超声导引下还可行PTC检查，穿刺抽取胆汁作CEA、CA19-9、胆汁细胞学检查和直接穿刺肿瘤活检。
（2）RCP仅对下段胆管癌诊断有帮助，也可用于术前放置内支架引流。
（3）CT、MRI能显示胆道梗阻的部位、病变性质等，其中三维螺旋CT胆道成像和磁共振胆胰管成像（MRCP）将逐渐代替PTC及ERCP等侵入性检查。
（4）核素显影扫描、血管造影有助于了解癌肿与血管的关系。
（三）治疗
胆管癌化学治疗和放射治疗效果不肯定，主要采取手术治疗，各个部位的切除手术方法不尽相同。
1.胆管癌切除手术：应争取做根治性切除，即使姑息性切除也比单纯引流疗效好。
（1）上段胆管癌：根据Bismuth-Corlett分型，上段胆管癌分为四型，其中第Ⅲ型又分为a、b亚型。各型采用不同的切除手术，同时必须清除肝十二指肠韧带内除肝动脉、门静脉以外的所有淋巴结及结缔组织（肝十二指肠韧带“脉络化”）。
Ⅰ型：肿瘤位于肝总管，未侵犯左右肝管汇合部；
Ⅱ型：肿瘤侵犯汇合部，未侵犯左或右肝管；
Ⅲa型：已侵犯右肝管；Ⅲb型，已侵犯左肝管；
Ⅳ型：同时侵犯左右肝管。
Ⅰ、Ⅱ型可行肝门胆管、胆囊、肝外胆管切除，胆管空肠吻合手术；Ⅲa型或Ⅲb可分别行胆管癌切除加同侧肝切除、对侧胆管空肠吻合术；Ⅳ型偶尔可行肝门胆管切除手术，但多数癌肿不能切除，仅能作胆道引流手术。
（2）中段胆管癌：切除肿瘤及距肿瘤边缘0.5cm以上的胆管，肝十二指肠韧带“脉络化”，肝总管-空肠吻合术。
（3）下段胆管癌：需行胰十二指肠切除术。如幽门上下组淋巴结无转移，可行保留幽门的胰十二指肠切除，可保留胃的贮存和消化功能。
2.扩大根治术：适用于能根治切除，但有邻近脏器或血管侵犯、区域淋巴结转移、无远处转移的胆管癌。
除切除胆管癌处，还包括切除其他脏器，包括右三叶肝、胰十二指肠、全胰腺切除、肝动脉和（或）门静脉的切除吻合或血管移植等，但手术的并发症和死亡率较高。
3.减黄手术：为解除胆道梗阻，可行各种肝管空肠吻合术，如切除部分左肝的Long-mire手术或圆韧带入路的左肝管—空肠吻合术，U形管引流术；中下段癌可行肝总管空肠吻合术。
4.胃空肠吻合术：胆管癌可侵犯或压迫十二指肠，造成消化道梗阻，可行胃空肠吻合术恢复消化道通畅。
5.非手术胆道引流：经皮肝穿刺胆道造影并引流（PTCD）或放置内支架、经内镜鼻胆管引流或放置内支架，均可达到引流胆道的目的，通常放置支架的内引流比置管外引流的患者生活质量为高。
（孙涛、李祥、赵学伟）